医疗质量（安全）不良事件是指在医疗机构内发生的，除了疾病自然过程之外，由各种因素导致的不安全隐患或负性后果的事件。加强不良事件管理是医疗机构自我管理的重要方法，有助于识别医疗服务中的风险隐患，预防负性事件的发生，保障医疗质量和安全。近年来，国家卫生健康委不断加强相关制度建设，将提高不良事件报告率作为国家医疗质量安全改进目标，对提升医疗质量安全水平发挥了重要作用。
主要内容一、提高认识，压实不良事件管理主体责任各地卫生健康委应指导二级以上医院提高对不良事件管理重要性的认识。医院应将不良事件报告和处理作为日常工作的一部分，建立健全相关管理制度，完善管理组织体系，明确各部门的权责，压实责任，利用不良事件管理发现和消除医疗质量安全漏洞。
二、系统设计，健全不良事件闭环管理机制医院要健全不良事件闭环管理机制，包括主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进等环节。建立非惩罚性主动报告机制，保护报告人隐私，鼓励员工自愿、主动报告不良事件。分类处理不良事件，对频发或严重事件进行重点分析，并将处理情况反馈给报告人，增强员工的获得感。
三、强化培训，提升全员不良事件管理意识医院应强化全员参与的患者安全教育与培训，将不良事件管理纳入员工入职培训和日常培训，提高员工的不良事件识别能力和报告意识，营造全员、全流程、全方位的不良事件管理氛围，塑造人人有责的质量安全文化。
四、深入挖掘，注重不良事件分析运用医院要建立不良事件数据动态监测机制，科学应用质量管理工具，分析不良事件发生的时间、区域、人群和类型特点，深入分析相关因素，开展针对性改进。各地卫生健康行政部门应加强不良事件报告情况的监测和分析，提高医疗质量安全工作的精准性和效率。
五、精简优化，完善不良事件报告机制医院应建立快速便捷的不良事件报告机制，精简上报信息，优化方法和流程，保障报告工作的便利性。禁止采取定额定标、任务摊派、罚分扣款等形式主义或惩罚性措施，避免员工误解工作要求。引导患者等其他人员参与不良事件报告，发挥患者对改进医疗质量安全的作用。
实施措施国家卫生健康委组织开发了国家医疗质量（安全）不良事件报告平台，供各省级卫生健康行政部门和医疗机构自愿使用。平台采集的信息仅用于不良事件管理和医疗质量安全改进。有条件的医疗机构可参照国家平台建立内部报告平台，提升报告的便捷性。鼓励使用内部平台的医院每年1月20日前将前一年的不良事件信息汇总表上传至国家平台。
结论医疗质量（安全）不良事件管理是保障医疗质量和安全的重要措施。通过加强管理制度建设、系统设计闭环管理机制、强化培训、深入挖掘分析、精简优化报告机制等多项举措，能够有效提升医疗机构的自我管理能力和服务质量，确保医疗安全。
