枕窦是位于后颅窝附着在小脑镰基底部的一颅内较小的硬脑膜静脉窦。枕窦的解剖变异较，在后颅窝枕下后正中入路剪开枕部硬脑膜过程中，枕窦的处理往往是一个关键步骤。尤其在处理变异枕窦时常常很棘手，出血多，易损伤脑组织，影响手术效果，增加手术风险。

粗大枕窦被视为后颅窝颅内静脉回流重要的代偿通道，术中若不慎损伤会造成大出血结扎亦会造成脑静脉回流受阻，甚至引起致命性后果。因此任何累及后颅窝的手术，术前均应对枕窦进行诊断评估，了解枕窦的形态、走行变异及毗邻关系，对于制定手术计划、选择手术入路避免损伤枕窦有重要意义同时也是结扎或切断枕窦必不可少的依据。

枕窦来源于胚胎的枕静脉丛, 它在胚胎4~5个月时发育达到高峰, 而在胎龄10个月以后开始退化并融合成为枕窦。枕窦的存在和形态取决于枕静脉丛的发育状态和其退化程度。

枕窦的术中处理

枕窦的处理是后颅窝手术中的重要环节，加强对枕窦正常解剖及变异的认识，完善术前影像学评估，选择合适的后颅窝硬脑膜切开方法，提高应对术中枕窦破裂等紧急情况的处理能力显得格外重要。不同的硬脑膜切开方法对于枕窦的处理及术野暴露亦有差别。后颅窝手术中剪开硬脑膜的方法主要有三种：传统的“Y”形切开法、“H”形切开法和改良“H”形切开法。在选用何种方法时应根据枕案的变异情况，以最大限度保护枕窦及暴露术野为原则。

(1)传统的“Y”形切开法：先用脑膜剪在小脑半球中上部向两侧剪出“Y”形的上部分，然后上下夹闭枕窦并用丝线贯穿结扎，两缝扎线间距0.5~10cm，于两缝扎线间剪开枕窦及其下方的小脑镰，再向颈部剪开枕部硬脑膜至枕骨大孔区，可沿正中线，也可偏于一侧，但应避开枕窦。

(2)“H”形切开法：先用脑膜剪在小脑半球表面自上向下剪出“H”形两侧的弧线，然后在两侧小脑半球上铺以棉片保护，并用脑压板向里向两侧轻压以充分暴露小脑镰及枕窦，再上下夹闭枕窦并贯穿结扎，最后在两结扎线间剪开枕窦。为防止术中止血钳夹住下方重要结构，可将小脑镰提起后结扎枕窦。

(3)张玉琪等16]的改良“H”形切开法，先在术野上方“U”形剪开硬膜，上下夹闭枕窦并结扎，然后向尾端剪开两纵行弧线并避开枕窦。

枕窦作为后颅窝颅内静脉引流的一个重要储备通道，术中应尽可能保护并避免损伤，确实阻碍手术时可对较小的枕窦缝扎切断，可依照具体情况采用上述不同的硬脑膜切开法进行处理。对于双枕窦存在情况下，在达到术野充分暴露的同时应尽可能减少对其结扎，可结扎一侧。

对于粗大枕窦，其本身已经成为后颅窝颅内静脉回流的重要代偿通道，术前应该进行评估，术中应该保护禁止将其结扎或损伤，硬脑膜切开可灵活设计以不损伤粗大枕窦为目的，必要时可扩大骨窗。术中一旦破裂出血应查明枕窦损伤的部位、面积、形状等，采用明胶海绵压迫、EC耳脑胶肌筋膜粘贴、肌筋膜缝合修补等方法及时处理，盲目结会造成颅内静脉回流受阻，引起致命性危害，应加以避免。

参考文献

[1]付强，汪永新，柳琛. 枕窦的解剖及手术处理. 中华神经外科杂志，2010，26(09):862-864.

[2]范雅操. 小脑幕静脉窦、镰状窦和枕窦的MR三维重建成像研究[D].福建医科大学,2023.

[3]韩博,杨广夫,何滨等.枕窦MRV成像研究[J].实用放射学杂志,2008(01):104-106.

来源：神经外科医生胡永珍