中低位直肠癌的精准诊断与规范治疗

作者：杨鋆, 辛城霖, 张忠涛

文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(1)

摘要

结直肠癌是我国主要消化系统疾病，并以中低位直肠癌为主。经过数十年发展，我国结直肠外科取得长足进步，在临床诊断与治疗、科研探索和数据平台建设等方面，均取得一定建树，但仍需提高诊断的精准度与治疗的规范化。此外，以程序性死亡受体1为代表的免疫检查点治疗，在中低位直肠癌治疗中初显成效，需进一步探索免疫检查点抑制剂与传统放化疗之间的关系和作用，将之转化为精准的临床实践。笔者深入阐述我国中低位直肠癌的诊断与治疗现状，以期为直肠癌精准诊断与规范治疗提供参考。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在我国的发病率和病死率高居所有恶性肿瘤第2位和第5位。外科手术作为结直肠癌最重要的治疗方法之一，在过去的30年，随着腹腔镜技术、全直肠系膜切除等手术理念和多学科综合治疗的推广与应用，我国结直肠癌患者的预后显著改善。我国的结直肠癌手术中，直肠癌占比最高，其中又以中低位直肠癌为主，约占总体的90%，诊断与治疗难度大，且新发病例数不断增加。因此，更需重视中低位直肠癌的精准诊断与规范治疗，以及多学科团队诊断与治疗模式的普及。近年来，针对免疫检查点的研究不断深入，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）在直肠癌的临床应用价值得到肯定，尤其对微卫星高度不稳定（microsatellite instability high，MSI-H）/错配修复缺陷（mismatch repair deficient，dMMR）型直肠癌患者疗效显著，为直肠癌的综合治疗开创新范式。笔者深入阐述我国中低位直肠癌的诊断与治疗现状，以期为直肠癌精准诊断与规范治疗提供参考。

一、我国中低位直肠癌诊断与治疗存在的问题：中国数据

国家癌症中心最新数据显示：我国结直肠癌发病率为29.51/10万，排名消化道恶性肿瘤第1位。我国拥有全世界最大的结直肠癌群体，为掌握我国结直肠癌患者的人口学特征、肿瘤基线数据、诊断、治疗与随访信息等资料，中华医学会外科学分会结直肠外科学组在2018年建立中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD），通过回顾性及前瞻性研究收集相关数据。2022年度CCCD报告显示：数据库共纳入73家医学中心结直肠癌患者83 063例，其中直肠癌占57.6%，术前肠镜检查结果示中低位直肠癌占88.8%（图1），直肠MRI检查示直肠中低位占性病变占87.3%，两者结果相近，均凸显中低位直肠癌仍是直肠癌的主体，且以局部进展期患者为主（Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌患者占比75.4%）。因此，中低位直肠癌的精准诊断与治疗仍是中国结直肠外科医师面临的主要问题。

同时，为推动和规范针对中、低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal exci-sion，TaTME）发展，开展高质量的多中心临床研究，中华医学会外科学分会结直肠外科学组在2018年成立中国直肠癌TaTME临床研究协作组，建立全国TaTME病例登记协作研究（Chinese TaTME Registry Collaborative，CTRC）数据库，入组患者均为中低位直肠癌。

针对上述2个中华医学会外科学分会结直肠外科学组建立的数据库而言，我国中低位直肠癌的精准诊断与治疗方面还存在以下问题，主要表现为：（1）中低位直肠癌的保肛率有待提高，根据2019年度CCCD报告示72 650例接受手术治疗的中低位直肠癌患者中，永久性结肠造口率高达21.2%。（2）虽然国内外各种指南均推荐对于中低位直肠癌患者在治疗前应进行MRI检查。但在我国术前MRI检查率仅约为60%，环周切缘评估率更低约为39.2%。这必将影响手术前的精准分期和治疗方式的选择。（3）虽然国内外各种指南均推荐局部进展期中低位直肠癌应行新辅助治疗，以提高R0切除率和保肛率、降低局部复发率。但我国接受新辅助治疗的患者比例仅约为50%，其中接受单纯放疗、单纯化疗、长程同步放化疗、短程同步放化疗的比例分别为1.9%、17.8%、31.7%、4.9%。因此，目前直肠癌治疗仍存在新辅助治疗比例低且不规范的问题。（4）直肠癌腹腔镜手术比例为60.8%，行开放手术比例为38.2%，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）完成率为80.1%。因此，直肠癌手术方式方面，腹腔镜手术率和手术规范性方面有待提高。

二、中低位直肠癌：诊断优先、方法正确

精准诊断与分期是直肠癌规范化治疗的前提和基础，MRI检查作为直肠癌首选影像学检查方法，在判断肿瘤特征、分期分级、疗效评估和指导治疗策略作用已得到国内外指南推荐。由于其具有良好的软组织分辨率，MRI检查被认为是直肠癌局部分期和再分期的首选方法。Meta分析结果显示：MRI检查对T分期的综合灵敏度和特异度分别为87%和75%。MRI检查T2加权图像示固有肌层表现为低信号层，与黏膜下层及周围高信号的直肠系膜、中等信号的脂肪形成对比，可判断固有肌层是否浸润与浸润深度，并区分T2~T3期，以及进一步区分T3期亚组。MRI检查是指导直肠癌患者进行新辅助治疗的重要依据。MERCURY研究结果显示：MRI检查测量直肠癌壁外浸润深度的准确性和可重复性满意，与组织病理学结果的误差≤0.5 mm。虽然指南推荐应用EUS对T1~2期直肠癌进行鉴别和诊断，与MRI检查比较，EUS检查具有更好的特异度和类似灵敏度，但由于其无法准确评估直肠壁外系膜内情况，仅作为MRI检查的补充方法。

除TNM分期外，MRI检查能够提供更多基于循证的风险预测信息，包括环周切缘情况，壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI），肿瘤与肛门括约肌复合体的关系等，可帮助临床医师决策。与直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）距离<1 mm肿瘤强烈预示肿瘤预后不良，提示潜在环周切缘阳性，是局部复发的决定性因素。MRI检查对肿瘤浸润深度的测量与病理学结果相当，在没有接受新辅助治疗的患者中，其预测环周切缘受累及的准确率为91%。因此，术前应用MRI检查评估肿瘤与MRF间的距离，对直肠癌患者进行风险分层至关重要。QuickSilver研究选择预后良好的患者施行初次手术，发现术后环周切缘阳性率较低，证实基于MRI检查可用于风险分层指导手术的安全性和可行性。此外，MERCURY Ⅱ研究结果显示：EMVI阳性直肠癌患者无病生存差，局部复发风险增加，证实EMVI阳性是环周切缘受累及的独立危险因素。基于我国CTRC，对805例行TaTME直肠癌患者分析结果显示：术前MRI检查示T4期患者占比8.6%，MRF受侵犯患者占比11.1%，EMVI阳性患者占比37.3%。术后病理学检查环周切缘阳性率为2.7%，进一步单因素分析发现术前MRI检查示肿瘤分期为T4期、EMVI阳性和MRF受侵犯是术后病理学标本环周切缘阳性的危险因素，再次印证术前MRI检查评估的必要性。

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