肝胆管结石病诊疗的焦点与争议

作者：王星入,李晓举,万丹丹,刘天锡,李建伟

文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(4)

摘要

肝胆管结石病的病因繁多、发病机制复杂，治疗难度较大，是肝胆外科最难根治的良性疾病之一。笔者论述肝胆管结石病的流行病学、病因、发病机制、手术治疗中的争论热点等，旨在探讨该疾病的研究进展及争议问题，提高临床医师对肝胆管结石病的认识、诊断与治疗。

肝胆管结石病即原发性肝内胆管结石，是指左右肝管汇合部以上胆管内的结石，可与肝外胆管结石、胆囊结石并存，也可单独发病。其在东南亚国家，特别是我国广东省、长江流域和西南地区高发，欧美国家罕见。肝胆管结石病的病因机制还不完全清楚，结石分布和肝脏胆道病理改变复杂，治疗理念尚存在争议。笔者论述肝胆管结石病的流行病学、病因、发病机制、手术治疗中的争论热点等，旨在探讨该疾病的研究进展及争议问题，提高临床医师对肝胆管结石病的认识、诊断与治疗。

一、流行病学

肝胆管结石病自19世纪末逐渐受到广泛关注。我国《肝胆管结石病诊断治疗指南》和相关系统研究为该疾病的诊断与治疗提供指导意见和开创性思路。日本相关研究表明肝胆管结石病发病率呈下降趋势。韩国数据显示肝胆管结石病的发病率为11%~15%，并认为该疾病的危害可能因地区或社会地位而不同。我国的统计数据显示：20世纪50年代初期，肝胆管结石病约占胆石病手术患者的50%，1983―1985年占比约为16.1%，1992年发病率约为5%，发病率呈明显下降趋势，但地区差异大，以南方沿海城市、西南地区、台湾和香港地区为高发区，且发病年龄有逐年增大趋势，女性占比亦逐年增高。肝胆管结石病在全世界分布不均，东方国家发病率高于西方国家。研究其流行病学特点，可以帮助国家制订公共卫生政策，指导临床医师制订科学的诊断与治疗策略。

二、病因学及病理改变和发病机制

目前关于肝胆管结石病的形成过程和成因尚无定论。但多数研究结果显示：其形成因素包括感染、胆道自身情况、人种、环境、代谢缺陷、免疫、遗传等。其中感染因素主要指细菌感染和寄生虫感染，细菌感染在结石的形成及复发中发挥重要作用，细菌主要是来源于肠道的大肠杆菌及厌氧菌（见表1）；寄生虫主要为华支睾吸虫、血吸虫、蛔虫等。但对于寄生虫相关性肝胆管结石病是否为结石形成的主要诱因尚存争议。胆管自身因素是指在先天性和后天性因素作用下，引起胆道微环境变化、病理性扩张、狭窄和硬化等。此外，左肝管与肝总管锐角汇合、部分胆管变异，可引起胆汁淤积，是肝内结石形成的重要解剖学原因之一。人种及环境因素主要是基于不同地域人群种族差异和饮食生活习惯差异。但其具体作用仍需进一步探索。亦有研究结果显示：肝胆管结石病患者胆汁中胆汁酸成分的改变可能与肝细胞代谢的原发性改变有关。肝胆管结石病与胆管系统的局部免疫反应也密切相关，肝胆管结石病患者的胆汁中免疫球蛋白明显升高。

细菌感染的机制研究是热点之一。这与感染因素在肝胆管结石病的形成和复发中的重要作用有关。研究机制涉及的基因主要包括法尼醇X受体、囊性纤维化跨膜转导调节因子、三磷酸腺苷结合转运蛋白b4、三磷酸腺苷结合转运蛋白b11、磷脂酰胆碱转运蛋白等。上述基因主要通过影响胆汁成分的代谢过程发挥作用。有学者认为：在肝胆管结石病的治疗方面，特别是对于难治性患者，应在未来的临床实践中引入手术或内镜下结石取出后筛选靶向基因产物进行辅助治疗。

总之，胆汁成分和流动性改变，胆管细胞破坏，从而促进腺体增生，引起胆道重塑，产生大量成石物质，胆汁流体动力学随之改变、胆管黏液腺及上皮大量黏液分泌，最终表现为扩张胆管、萎缩肝脏、局部肝动脉与门静脉狭窄或闭锁。结合国内外相关肝胆管结石病发病机制的研究，笔者绘制肝胆管结石病发病机制示意图（图1），可以帮助临床医师更加全面认识肝胆管结石病的诊断与治疗，提供集预防、治疗、随访等多点位一体的防治思路，以期改善肝胆管结石病的高发病率和复发率。

三、病理学分型及临床应用

根据肝内胆管结石的化学成分、形成原因、位置、导致的狭窄部位等不同，有多种分型。按照结石成分可分为胆红素钙结石、胆固醇结石和混合性结石。以病因和结石成分的分型，更侧重肝胆管结石病病因及潜在预防治疗，而对临床手术治疗的指导意义有限。日本学者认为：应对每种类型的结石，特别是合并难治性结石，建立不同指南，以便更好、全面地指导临床诊断与治疗。

1982年，有研究按解剖学部位将肝胆管结石病分为中央型和周围型，并将胆管扩张和狭窄的情况进行描述分型。2003年董家鸿院士根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度，将其分为Ⅰ型、Ⅱ型和E型。Ⅰ型指结石沿肝内胆管树呈局限性分布，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；Ⅱ型指结石遍布于双侧肝叶胆管内，根据是否伴有区域损毁，又分2个亚型；E型即附加型，指合并肝外胆管结石。该分型描述了肝内胆管结石基本病理变化。

2007年4月中华医学会外科分会胆道外科学组制订《肝胆管结石病诊断治疗指南》，对上述分型进行补充和完善，并给出具体外科治疗意见：Ⅰ型临床表现为静止型、梗阻型或胆管炎型；Ⅱ型根据肝实质病变情况分为Ⅱa型（不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩）、Ⅱb型（伴有区域性肝实质纤维化和萎缩常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄）、Ⅱc型（伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄）；E型根据Oddi括约肌功能状态分为Ea型（Oddi括约肌正常）、Eb型（Oddi括约肌松弛）、Ec型（Oddi括约肌狭窄）。此分型是目前临床应用最广泛、全面的分型，用于指导手术方案的制订（图2）。

随着临床医师对精准化解剖性肝切除理念的不断深入和三维可视化、术中超声、荧光技术等数字化医学的不断发展，根据肝胆管结石病的病因、解剖学和肝脏及胆管情况，基于临床诊断与治疗价值的分型将更好地指导临床实践。此外，结石分布在胆管二级分支末梢侧的末梢型中，若患者无胆道重建史，为不伴随胆管狭窄和扩张的无症状静止型，原则上不需要治疗。

四、完善解剖切除理念及优化离断平面选择

解剖性肝切除最初以基于肝细胞癌沿门静脉流域播散的特性提出，是指以门静脉流域为核心、以肝段或亚段为基本解剖单位的肝切除。其基本要求是将门静脉流域对应荷瘤Glisson系统供应的肝脏完整切除以获得最佳肿瘤学疗效，大量研究已经证实其在肝脏恶性肿瘤治疗中的显著优势。但针对肝胆管结石良性疾病行解剖性肝切除临床上仍存在争议。

有学者认为肝胆管结石因炎症导致组织结构丧失，为避免损伤大血管，血管鞘上残留薄层少许肝组织并不违反肝胆管结石的治疗原则，且行腹腔镜解剖性左半肝切除术在手术时间、术中出血量、并发症发生率等并无优势。有学者提出病变胆管树流域切除理念，认为肝胆管结石病行解剖性肝切除术优势明显。成伟等的前瞻性研究结果显示：解剖性肝切除术治疗肝胆管结石具有手术打击小、术后并发症少的优点，但手术时间仍有待改进。以病变胆管为导向的规则性肝切除应用于区域型肝胆管结石患者中，去除病变同时，可保证手术的安全性。

笔者认为：传统的不规则切除增加了肝胆管结石病患者术后胆漏、出血、感染等风险，残留在血管鞘上的肝组织会造成持续性坏死而延长拔管时间，增加患者痛苦。应遵循病变胆管树流域切除原则，完整切除病变胆管树引流区域肝脏，达到祛除病灶的目的（图3）。肝胆管结石病患者多数合并肝管狭窄、扩张和肝脏萎缩，部分病变胆管与肝静脉关系紧密，甚至会造成压迫粘连，增加了非解剖性肝切除的困难性。为保证病变胆管及结石的完整切除，降低术后胆漏和无效肝组织坏死引起的感染发生率，肝胆管结石病患者应选择行解剖性肝切除术。

肝胆管结石病行解剖性肝切除术，在第一肝门的处理方法上尚无统一标准。有学者认为：肝胆管结石病的解剖性肝切除术中采用鞘外解剖方法安全、可行。但复杂肝胆管结石常嵌顿于胆管汇合处，此时Glisson蒂肥大而宽阔，无法行一次性解剖结扎离断，因此，鞘外解剖法适用于远端肝段结石患者。对于结石靠近或压迫肝门区的情况，采用鞘内解剖法，优先处理肝动脉后离断门静脉，最后处理病变胆管。若Glisson鞘内的脉管三联结构因炎症纤维化、粘连或机化不能逐一解剖分离，可先剖开病变胆管，解除结石的压迫和阻塞，释放出操作空间后结扎和离断门静脉和肝动脉分支。

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