作者：医法汇

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案情简介

患者杨先生（35岁）因尿急、尿痛、尿血半月等症状入住企业医院，经检查确诊患者的病情为尿路狭窄、左肾结核，需要手术治疗。手术前医院通过术前麻醉书告知患者手术名称为尿道扩张，左肾切除，右侧输尿管置管术，患者的妻子在术前麻醉书上签名同意手术。

术后11日，医院告知患者，因尿路结核，附睾结核，决定对其施行左肾及左输尿管摘除、膀胱部分切除、附睾切除、尿路狭窄会师手术，患者的妻子在《手术同意书》上签名同意手术。次日，医院对患者实施手术，在手术过程中，医院在未告知患者及家人的情况下，临时决定对患者施行右输尿管外置手术。手术后医院对患者进行了抗炎、抗痨等治疗，患者于术后14天出院。

患者认为，医院在手术中未经其同意实施了右输尿管外置手术存在过错，起诉要求医院赔偿各项损失共计44万余元。

法院审理

市医学会鉴定结论为：不构成医疗事故。省医学会鉴定结论为：医院违反医疗常规，侵犯了患者的知情权，造成了患者一定的心理负担，有间接因果关系，属四级医疗事故，院方负次要责任。

司法鉴定意见认为：企业医院医治患者的医疗行为过错，医院在没有取得患者同意下错误的将其右输尿管切断、行尿道口外置术，致膀胱废用，使患者终身佩戴尿袋，给生活、精神造成极大的痛苦，与医院的医疗行为有直接的因果关系。患者伤残等级为三级伤残，劳动功能丧失程度为大部分丧失劳动功能。后患者又申请对后续医疗费进行了司法鉴定。

一审法院认为，司法鉴定意见认定医院存在过错，医疗行为对患者的损害具有直接因果关系。在审理过程中，企业医院未能提供有效的证据证明其对患者实施右输尿管切断、行尿道口外造手术这一医疗行为的正确性和必要性，也未能提供证据证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，故企业医院应承担全部赔偿责任，判决该医院赔偿患者各项损失共计40余万元。

医方不服，医方对患者自行委托鉴定的司法鉴定意见书不予认可，认为不属于合法证据，因此提起上诉。

二审法院认为，医院在一审中对该鉴定书不认可，也未提交证据予以反驳，也不申请重新鉴定，一审判决并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

现代医学具有高度得专业性、技术性等特点，非专业人员对医疗行为的意义、风险后果知之甚少。患者到医院就诊往往处于被动地位，而医生的医疗行为既可以治病救人，同时也存在医疗失败、副作用、并发症等危险后果。正是基于这种不确定性，法律法规才规定医疗机构负有告知义务，与之相对的，就是患者的知情同意权问题，在关系自身重大利益的事情上，应在患者充分知情的情况下，作出合理的判断。

为了保护患者的知情权，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者明确同意。

医疗行为具有侵袭性的特点，法律之所以允许手术这种医疗行为对患者进行一定的侵害，作为“侵权人”的医务人员之所以能够被免予追责，一定程度上也有赖于告知义务的履行。医疗历来就具有很高的风险性，从医疗技术与医学自身的角度来看，其高难、专业、局限、高风险等特点，导致了一些损害是无法避免甚至无法预见的，很多情况下医生只能治病但不能救命，实践中很多医疗纠纷即因医疗没有达到患者预期的效果而发生。因此，将各种可能出现的损害，即类型化的并发症及风险，逐项列明在手术同意书中，并在术前通过医生的解释说明，使患者真正理解各种手术风险后，作出是否同意手术的决定，这才是手术同意书真正具有法律效力的前提。

一份知情同意书的签署并不代表医生告知义务的终结，手术知情同意权应贯穿于手术过程始终，一旦出现了原知情同意文书未能涵盖的新情况，医生就应当再次履行说明告知义务。手术患者的知情同意权最容易在两个环节中被侵犯，一是术前医生未能充分告知，二是术中遇有新的情况时未能及时告知。在缺乏患方知情同意的情况下，医生单方面决定采取计划外的措施，即使是出于为患者人身健康考虑，在出现医疗纠纷的情况下，也会因此而被追责。

本案中的企业医院即是在手术过程中未履行告知义务，擅自施行了右输尿管外置手术。而目前法律明确规定的可以免除医方说明告知义务的情形仅为“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”本案显然不属于此类情形，因此医方被判承担了医疗损害赔偿责任。

另外，对于当事人单方自行委托鉴定机构出具的鉴定意见并非不具有法律效力，其虽然不属于《中华人民共和国民事诉讼法》所规定的八种证据中的“鉴定意见”，但也是诉讼一方当事人提供的，经过一定程序由具有相应专业能力的机构或者个人，对案件所涉及的专业性问题所作出的意见，具有书证的性质。本案中的医方虽然对患者自行委托的鉴定意见有异议，但是没有足以反驳的证据或者理由，故此没有得到法院的支持。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）