（以下内容节选自《重疾险新规精讲》一书）

理解重疾险保障的核心,保莱屋,4分钟

从发明的初衷来看，重疾险解决的主要是被保险人因罹患重大疾病而失能导致的收入损失问题。重疾保险金有时也可以用来支付医疗所需的费用，但主要支付的是在疗程结束后的康复费用。患者在前期拿这笔钱看病的情况是比较罕见的。

具体到某一项重疾险条款，我们可以从两个核心要点去深入理解这种保障作用：一是条款对某一种疾病的定义，二是条款约定的赔付条件。

新规范中的“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。也就是说，在重疾险合同的条款中，“疾病”实际上细分为三种情况：

由正规医院的专科医生确诊被保险人得了某种疾病。

被保险人不仅要得了某种疾病，还要达到一定的疾病状态，通常指病情进展到使人长期失能的阶段。

疾病严重到一定程度，必须采取某种手术，也就是患者不得不接受某种治疗方法。

下面我们就来详细分析一下这三种情况。

疾病

通常是指那些一旦罹患必然造成被保险人失能的病症，确诊即可理赔，对疾病的严重程度、具体类型都没有要求。不管病情是早期还是晚期，也不管是甲型、乙型还是丙型，只要按照规定的方法有了明确诊断，就可以得到保险公司的理赔款。

属于确诊即赔的疾病其实非常少。算上新规范里的疾病，各家保险公司确诊即赔的所有疾病加起来也不会超过10种。

疾病状态

上述“确诊即赔”的疾病和我们平时所认为“确诊即赔”的疾病是很不一样的。比如，很多人认为确诊癌症，即可理赔重疾险，但是细想一下，条款中对癌症的严重程度有没有要求？当然有，比如原位癌不赔、早期癌症不赔，必须严重到中晚期才赔。

那对癌症的类型有没有要求呢？也是有的，新规范中的恶性肿瘤疾病定义写得非常清楚，非侵袭性的癌症不赔。再比如，很多人认为严重Ⅲ度烧伤确诊即赔，但疾病定义对烧伤程度是有要求的，必须是Ⅲ度烧伤，且烧伤的面积达到一定比例才能赔付。

重疾险中的大多数疾病条款不仅要求明确诊断，还约定了具体的赔付条件、疾病状态。这是重疾险条款中最多见的一种情况，占比在90%以上。它一般要求：

病情严重到一定程度。

治愈后仍留有严重后遗症，比如脑梗死治疗后患者自主生活能力完全丧失，就属于典型的严重后遗症。

疾病进入终末状态，出现不可逆转的器官衰竭导致严重失能。

这里重点说说最后一种。严重的疾病进入终末状态会出现不可逆转的器官衰竭，即患者在生命的最后阶段，大多是因器官衰竭离开人世的。即使病症起因是被刀扎、被枪击、被车撞等外伤，最终也都会因为骨折、失血导致器官快速衰竭，生命无法维持下去。

疾病导致的器官衰竭更多是器官的缓慢衰竭，一旦出现衰竭，患者常常会丧失工作能力，或者继续工作会加速病情恶化。这时重疾保险金的作用就发挥出来了，它可以让患者在家中安心休养身体。

手术

患者罹患了某种疾病，需要实施特定的治疗方法，而这些治疗方法往往会导致患者失能。

以主动脉手术为例。其实治疗主动脉疾病或主动脉创伤有很多方法，但是只有接受了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术，患者达到失能的程度才可以得到理赔款。比如，一种重大疾病有五种治疗方法，其中四种比较先进，对患者后续的健康影响也很轻微，只有一种方法比较“原始”，治疗后会导致失能，那么重疾险保障的就是接受这一种方法治疗的患者。

经常有人怀疑说，重疾条款这样设计难道不是落后于时代吗？明明有创伤更小的、更好的方法去治疗某种疾病，却偏偏只有选择痛苦最大的手术才能得到理赔款，这分明是保险公司不愿意赔钱。

然而，一种由当代医生发明的保险，怎么可能落后于现代医学的发展呢？我们一定要弄清楚每个险种保障的重点到底是什么。

比如，一个人买了交通意外险，然后得了心肌梗死，怪保险公司不给报销心肌梗死的治疗费用，这显然是非常荒谬的，因为交通意外险根本就不解决治疗费用报销的问题。

同理，重疾险是保障失能的，其重点在于为患者的收入损失提供补偿，而不是为患者报销医疗费用。所以，被保险人没到失能阶段得不到重疾险理赔款，和交通意外险不赔付心肌梗死的治疗费用是一样的道理。

弄清楚了这一点，重疾险发生理赔纠纷的概率就会大大降低。