在保险合同中通常会约定，被保险人患有的先天性疾病，保险公司不承担保险责任，这属于保险合同中的免责条款。

而保险条款中对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的注释提示需要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

但是对于普通消费者来说，ICD-10是什么？ICD-10中哪些疾病表明先天性疾病？其实是陌生的。很多法院在诉讼实例中，会认为免责条款中对于“先天性畸形、变形或染色体异常”的范围约定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定，该释义内容亦属免责条款的一部分，对该部分内容，保险公司如果既无提示，也无证据证明就该《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中相关内容曾交付投保人阅读，并进行了解释或说明，也会认定该免责条款不发生效力。

01

案件概览

险种：重疾险

出险原因：脑血管畸形开颅手术

拒赔理由：先天性疾病

争议金额：79万元

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案件详情

2019年S先生通过某平台为孩子投保某保险公司重疾险，重疾保额79万元。2021年1月被保人因为头痛、意识不清住院治疗，最终诊断“脑动静脉畸形”，疾病编码Q28.202，行右额颞硬膜下血肿清除术。

申请理赔后，保险公司以脑动静脉畸形属于保险合同约定的责任免除情形（先天性畸形）拒赔。

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法院观点

1、该保险条款明确约定重大疾病“颅脑手术”为被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准），不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。由此可见，关于颅脑手术的定义并未限制因何种病情导致进行颅脑手术，只要被保险人所做手术符合上述规定，即属于涉案保单保障的重大疾病。

被保险人本次在全麻状态下进行了切开硬脑膜的血肿清除术，且依据《住院病案首页》记载为非创伤性硬膜下出血，因此被保险人所做的颅脑手术符合涉案保险关于颅脑手术的相关约定，应为涉案保险保障的重大疾病，保险公司应予理赔。

2、依照《中华人民共和国保险法》第17条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，保险人应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。

3、本案中，保险公司虽将“先天性畸形、变形或染色体异常”在免责条款中予以规定，注释写明：先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但保险人并未将ICD-10关于“先天性畸形、变更或染色体异常”的分类和定义提供在涉案保险合同中，亦并未提供证据证明其向S先生出示或者以口头形式就此问题作出了常人能够理解的解释说明。

最终法院判决保险公司承担重疾保险金赔偿责任。

04

小灵通思考

从免责条款的解释和说明角度，先天性疾病导致的重疾在诉讼角度可能会获得赔付，但是这与司法环境与法官裁量有关。

小编也查询了很多再审民事判决书，很多再审法院认为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）共有三卷，章、节、条、目众多，投保人有否“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情形存在不确定性，在订立保险合同中无法也没必要逐一解释说明。

如果要求保险人将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的定义和分类提供在涉案保险合同中，并就此向投保人出示或者口头形式作出常人能够理解的说明，属于不恰当地增加了保险公司的义务，并无法律依据，在实践中也不具有可操作性。

所以遇到先天性疾病被拒赔的情况，通赔平台不是建议大家一诉了之，而是要从投保过程，诉讼地司法环境，法院实例综合评估。