一省出台文件，所有定点药店（超4.3万家）和相关执业药师实行“医保信用”分级，关系药店检查、医保资金预付等事项。
全省定点药店，将以“医保信用”分级
近日，广东医保局发布《广东医疗保障信用管理办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），以推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作。
根据《意见稿》，医疗保障信用管理是指医疗保障部门依法依规，对信用主体的医疗保障信用进行评价，以公共信用综合评价结果、医疗保障信用评价结果、失信行为认定情况等信用主体的信用状况为依据，对医疗保障信用主体实施差异化管理，实施守信激励和失信惩戒措施的活动。
重点关注的是，医疗保障信用主体分为机构、个人两类，包括多类参与对象，其中就涉及定点药店和执业药师。详情如下：
机构类：定点药店、定点医疗机构、其他参与医疗保障活动的机构。
个人类：提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员；机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员；基本医疗保险参保人员；其他参与医疗保障活动的个人。
可以看到，若《意见稿》正式文件出台，将影响广东全省所有定点药店，以及店内执业药师。根据国家药监局统计数据，广东药店数超6.2万家，若以全国药店平均定点率70%计算，该文件将影响超4.3万家药店。
《意见稿》提到，省医疗保障局负责组织制定各类信用主体的信用评价规则，明确信用评价指标体系、积分规则、评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。
全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，评价结果的动态变化作为信用记录存档。
据了解，医疗保障信用评价采取积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响增减，信用积分及其相应等级反映信用主体的综合信用状态。
机构类：信用评价采用“千分制”，基础分850分，满分1000分。根据积分情况，信用等级分为五个等级：
被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。
个人类：信用评价采用“百分制”管理，基础分85分，满分100分。根据评分情况，信用等级分为五个等级：
被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。
A、B级定点药店，可减少检查、增加预付额度
对于上述分级，《意见稿》强调，在“双随机、一公开”监管中，合理确定不同信用风险等级主体的抽查频次。
对被认定存在失信行为的主体，以及信用评价等级低，风险相对较高的适当增加抽查；对不存在失信行为，评价等级较高，风险相对较低的适当减少抽查。
对信用等级为A、B等级且不存在失信行为的信用主体，医疗保障部门可以分别给予以下激励措施：
1.对信用等级为A级的机构类信用主体，在各级医疗保障部门官方网站进行公示、宣传推介。
2.对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，“双随机 一公开”抽查比例不高于原抽查比例的50%；提高医疗保障基金预拨付额度等措施。
对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30%；对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50%。
3.对信用等级为A级的信用主体，在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利措施；对其中个人类信用主体提供信用就医等便利措施。
4.国家、省或本级以上人民政府规定的其他激励措施。
那么，对于医疗保障失信行为（较差信用），该如何评定呢？《意见稿》对此谈到，该认定必须以具有法律效力的文书为依据。
可认定医疗保障失信行为的依据包括以下3点：
1.信用主体因违反医疗保障法律受到法律制裁的生效判决文书、人民法院对医疗保障行政部门申请法院强制执行行政决定的裁定文书、医疗保障行政诉讼案件的生效判决文书。
2.医疗保障行政部门作出的行政处罚决定文书。
3.法律、法规或者党中央、国务院政策文件规定可作为医疗保障失信行为认定依据的其他文书。
医疗保障失信行为的认定，由县级以上医疗保障局负责，依照《广东省社会信用条例》和本办法的规定实施。
作为补充，定点医疗机构、定点药店在签订医疗保障服务协议时，还应按照规定格式作出书面信用承诺。信用承诺主要内容包括7个方面：
1.严格遵守医疗保障相关法律、法规、规章，全面履行应尽的责任和义务。
2.严格执行医疗保障政策，在提供医疗服务、药品和医用耗材零售服务等过程中，全面履行应尽诚信服务的责任和义务，合规使用医保基金、正确执行医保政策，维护医保基金安全。
3.自愿接受和积极配合医疗保障部门依法依规开展的稽核检查、监督检查和信用评价，提供给医疗保障部门的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成分，并对所提供资料的真实性负责。
4.承诺违法失信将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。
5.承诺积极参与医疗保障信用建设，自觉遵守信用建设相关规定。
6.承诺同意将信用承诺进行网上公示，自觉接受政府、企业和社会组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。自愿接受信用监管，如果违反承诺事项，将承担相应法律责任并接受信用联合约束和惩戒。
7.承诺内容向社会公开。
门诊统筹落地，药店还按“药事服务”分级
梳理发现，除了广东外，四川德阳市也出台了“医保信用分级”方案，且已在落地进程中。
近日，根据四川新闻网报道，德阳市医保局按照国、省统一安排部署，制定了《德阳市定点医药机构医疗保障基金使用信用管理工作规程》，以“一机构一档案”模式，为全市489家定点医疗机构、1351家定点零售药店建立信用档案。
借助该模式，医保局对信用等级评定为A级的定点医药机构，实施适当调增医疗费用预拨付额度、公开平台进行宣传表扬、适当减少当年市级“双随机、一公开”现场检查次数等激励措施。
经评估，全市共6家医疗机构、890家零售药店（占比近66%）被评为医疗保障基金使用信用评价A级定点医药机构。
需要一提的是，除了“医保信用”分级，定点药店还有“药事服务”分级制度。
例如，随着“门诊统筹药店”“双通道药店”等政策的落地，定点药店的分级也会依据服务能力划分，大致有以下三类：
第一类：普通定点药店，覆盖个人医保账户相关药品和服务，。
第二类：门诊统筹药店，覆盖个人医保账户、医保统筹账户相关药品和服务。
第三类：双通道药店，覆盖个人医保账户、医保统筹账户、国家医保谈判相关药品和服务（国家医保谈判药品临床价值高，但价格昂贵）。
