健康界

2025年，定点医疗机构和零售药店均需开展自查自纠，覆盖领域从原有的心血管内科、骨科等6个领域扩展至肿瘤、麻醉、重症医学等9个领域。

国家医保局将于4月起通过「四不两直」（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式开展飞行检查，严查敷衍塞责或隐瞒不报行为，并实施支付资格记分管理。

为应对国家医保局将于4月启动的「四不两直」飞行检查，医疗机构需提前从合规管理、数据治理、流程优化、人员培训、应急机制等多维度做好全面准备。以下是具体建议：

一、强化日常合规管理体系建设

1.加强组织建设，完善制度和流程

根据国家医保政策及地方细化要求，制定覆盖全院各科室的《医保基金使用合规操作手册》，明确挂号、诊疗、收费、结算等环节的规范，并细化责任到岗到人。

为做好医保相关工作，建议医院主要负责人牵头，加强医保基金管理组织结构建设。医院在完善医保联络员制度基础上，组建科室医保分管主任队伍，推进医保管理及政策落实。医院院长亲自主管医保工作，分管院长协同，各科室设医保分管主任，形成医保服务管理委员会、医疗保险处、临床科室三级医保管理网络。临床科室设置医保分管主任、医保联络员、DRG（疾病诊断相关分组）质控员、物价管理员，着力打造四位一体的临床科室医保管理团队。

在此基础上，医院重组职能，进一步优化院内医保管理结构。可以设立独立的医保管理部门或专职岗位，赋予其跨科室协调权限，定期开展内部自查，建立违规行为台账并落实整改。

2. 重点领域专项排查

针对飞检新增的肿瘤、麻醉、重症医学三大领域，以及既往关注的心血管内科、骨科、血液透析等科室，对照国家医保局发布的217项典型问题清单（如重复收费、超标准收费、虚构服务项目），逐项核查2023-2024年诊疗记录和财务数据。

对药品耗材使用进行追溯管理，确保符合药品追溯码全场景应用要求，避免串换、倒卖医保药品等行为。

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二、数据治理与信息化赋能

1. 构建智能风控系统

部署AI审核工具，实时监测医保费用异常波动（如单日费用突增、超目录用药频发），自动拦截违规操作并生成预警报告。

整合HIS、财务、医保结算系统，打通数据孤岛，确保诊疗记录、收费项目、病历内容三方数据一致，便于应对飞检时的「穿透式」查账。

2. 规范病历与收费数据

病历管理需确保真实性、完整性、时效性，重点核查病程记录、检查报告与收费项目的逻辑对应关系（如避免「无报告却收费」「超适应症用药」等问题）。

利用信息化手段筛查重复收费、超标准收费、串换项目收费等高频违规行为，例如同一患者同日收取「气管切开护理」和「吸痰护理」费用。

三、人员培训与应急演练

1.全员医保合规培训

分批次开展临床、财务、医保办等重点岗位培训，内容涵盖飞检流程、典型案例（如无锡虹桥医院骗保案）、自查自纠操作指南，强化「红线意识」。

模拟飞检场景，演练如何配合检查人员调取病历、核对数据、解释疑点，避免因沟通不畅引发误解。

2. 建立快速响应机制

组建由医保、医务、信息、财务等部门组成的应急小组，制定《飞检应对预案》，明确突发问题（如数据调取延迟、争议解释）的解决流程和责任人。

提前准备飞检所需材料，包括《医保服务协议》、物价收费标准文件、药品耗材出入库记录等，确保即时调取。

四、优化财务与结算流程

1.规范收费与退费管理

严格按照《医疗服务项目价格目录》收费，避免自立项目（如「血糖试纸」重复收费）或超标准收费（如加床床位费超标）。

建立违规资金清退绿色通道，确保自查发现的超支费用及时退回医保账户，并留存凭证备查。

2.对接即时结算政策

提前升级信息系统，实现与医保平台无缝对接，缩短结算周期至20个工作日以内，避免因延迟结算引发飞检关注。

五、加强外部协作与政策沟通

1.主动对接医保部门

定期参加医保政策解读会，及时掌握地方细化要求（如广西的217项问题清单），调整院内管理策略。

在自查阶段主动申请医保部门数据筛查支持，利用其推送的疑点数据提升整改精准性。

2. 引入第三方审计

聘请专业机构对医保基金使用情况进行预审计，识别潜在风险点，并出具合规整改建议。

面对「四不两直」飞检，医疗机构需以常态化合规代替临时应对，通过制度刚性化、数据透明化、人员专业化构建长效防御机制。唯有将政策要求内化为日常管理，方能在突击检查中从容应对，同时推动医院高质量发展。

来源 | 易策医管

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