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各地开展医保基金使用专项检查，其中不少药店被查出“骗保”，并被责令退回违规使用的医保基金；药店医保合规经营，做好5个方面工作。

多地公告：药店被查“骗保”，追回大量医保基金

2月24日，拉萨市医保局发布公告，对辖区内301家定点医药机构医保基金使用情况开展专项检查；

其中追回14家定点医药机构（含8家药店）违规使用医保基金14.39万元，将违规行为主体纳入信用评价体系予以评价，其他违规行为按照权责范围，移交至卫健委、市场监管等部门。

同日，内蒙古二连浩特市发文表示，市人民检察院积极履行检察监督职能，针对辖区内医保基金使用情况开展专项监督行动。

调查发现，辖区部分定点零售药店存在违反医保统筹基金使用服务协议规定和相关政策规定的行为，以超医保支付限定用药、超量售药、超处方数量售药等手段，违规违法使用医保统筹基金。

随后，二连浩特市人民检察院及时向市医保局制发检察建议。该局在收到检察建议后，迅速开展医保基金监管专项行动。

对全市57家医保定点零售药店进行了全面检查和处理，下发处理决定责令违规药店退回违规医保基金109.11万元。

2月16日，根据海报新闻报道，陕西某知名连锁药店企业旗下一门店因违规使用医保基金被罚，主要涉超慢性病病种用药、超药品限定支付范围结算、超量销售3种违规行为。

依据相关规定，当地医保局对相关负责人进行约谈，责令对违规使用医保基金的行为立即改正，并且责令退回违规医保基金71024.37元，同时对违规使用医保基金71024.37元处以1倍罚款71024.37元。

药店医保合规经营，做好这5点

需要提醒的是，现在医保智能监控系统已实现进销存数据实时对接，可追溯3年内的交易记录，这意味着监管技术的升级，可以倒查药店刷医保的历史问题。

另外，在当前药店医保严监管的环境下，药店一旦发生医保违规行为，会产生行政处罚、刑事追责风险，定点资格取消等风险，这些都能从过往药店骗保案例感受出来。

也有观点表示，医保监管常态化已成必然趋势，药店企业必须摒弃侥幸心理，将合规经营作为生存底线，在此基础上向专业化、多元化、数字化方向转型升级。

需要强调的是，那些率先完成合规转型的企业，必将在“药店洗牌”大潮中占据先机。

以下是药店医保合规经营指南，供大家参考：

1.建立三级管控体系

（1）制度层：制定《医保服务管理手册》，明确8大禁止行为（如禁止医保卡套现、禁止串换药品等），设立"医保合规一票否决制"

（2）执行层：配置专职医保管理员，建立"双人复核"机制，设置交易预警阈值（如单笔超500元需二次验证）

（3）监督层：每月开展医保专项审计，留存3年完整交易记录，建立可追溯的电子台账

2.构建智能风控系统

（1）部署进销存管理系统，实现"三对照"（采购、销售、库存数据实时匹配）

（2）安装人脸识别设备，确保"人卡相符"，防范冒用医保卡

（3）设置交易拦截规则：同一卡号单日消费超3次自动锁卡，非药品类目消费触发预警

3.创新合规服务模式

（1）开辟医保专区：物理隔离医保药品与非医保商品，使用专用结算通道

（2）开发"医保明白卡"：将3000多种医保药品制成电子查询手册，收银台配置快速检索功能

（3）建立慢性病档案：对需长期购药患者备案管理，避免重复开药

4.加强全员教育培训

（1）新员工必须通过医保政策考试（80分及格）方可上岗

（2）每月开展典型案例分析会，制作《违规行为警示录》视频教材

（3）设立"医保合规奖"，对发现漏洞的员工给予交易额2%的奖励

5.优化顾客引导策略

（1）设置医保政策公示栏，循环播放警示教育视频

（2）开发"医保合规计算器"，向顾客展示违规后果（如套现1万元将面临5倍罚款）

（3）推出"医保+商保"组合方案，满足多样化健康需求。

*文章来源：药店经理人