众所周知，肝细胞癌（HCC）的预后通常不乐观，许多人都闻“肝癌”色变。甚至接受了肝移植术后，HCC的复发依旧无法阻挡。
HCC最常见的复发部位是肝、肺、骨和肾上腺，同时也有许多肝移植术后多次复发的病例被报道。复发患者的预后较差，有研究显示中位生存期为9-19个月不等。
日本学者在World Journal of Surgical Oncology发表了一个47岁的肝移植术后HCC患者的案例：该患者术后肿瘤转移至咽部以及颈部淋巴结，后续在移植肝中经历了3次复发。经过严格的定期监测、精准治疗以及疾病管理，该患者在首次转移后存活了12年零10个月，实现了只需口服药物的无瘤生存。
看到这里，你是不是既惊讶又好奇：如何在早期识别患者的复发转移？该病人的诊疗过程有哪些可学之处？有哪些潜在的问题？医学界特邀复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科杨欣荣医生为大家剖析该病例。
肝病已达终末期，肝移植成唯一之解
患者情况
47岁，男。2004.6 患者接受了经肝动脉化疗栓塞术(TACE) 治疗，治疗后达到部分缓解（PR）。
图1. 肝移植术前，患者腹部CT显示肝硬化，并伴有三个直径分别为20、25和28mm的富血供结节。符合米兰标准。
2004.11 病情持续恶化，患者终末期肝病模型(MELD)评分11分，伴随肝硬化相关的乙肝病毒（HBV）感染，肿瘤符合米兰标准。患者于该月行活体肝移植术。
杨欣荣医生点评
我国目前的肝癌肝移植术标准有：上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等，各个标准对于有无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤大小和数目的要求不尽相同，还有些标准同时整合了甲胎蛋白（AFP）、病理学检查分级等肿瘤生物学行为标志物作为评价指标。比如上海复旦标准，适当放宽肿瘤大小限制，单个肿瘤直径不超过9cm，较多发的肿瘤最大直径不超过5cm。这些国内标准均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，大大提高肝癌患者的总生存。
图2. 患者切除的大体肝脏及肿瘤标本
图3. 显微镜下HE染色提示：肝肿瘤呈中、高分化HCC伴有多个坏死性病变
术前肿瘤标志物水平检测结果：AFP, 5 ng/ml；脱-γ-异常凝血酶原（DCP），327 mAU/ml。患者肝移植术后74天出院。患者在肝移植术中接受了10 mg/m2的表柔比星治疗，但未接受术后辅助化疗。
杨欣荣医生点评
肝癌患者行肝移植手术术后会接受免疫抑制剂治疗，因为患者术后会有一定肿瘤复发或转移的风险。虽然该患者属于米兰标准之内，但术后仍有一定转移或复发的风险，需要密切地进行随访观察，同时也可以考虑针对性地进行术后辅助治疗来预防复发。
目前肝癌肝移植术后的辅助治疗虽然尚未规范，但随着肝癌治疗迈入精准治疗时代，临床医生应该通过对患者的肿瘤进行基因测序、构建患者来源的移植瘤（PDX）模型等来挑选适合患者的个体化辅助用药方案。
对于超过米兰标准的肝癌肝移植患者，由于其复发风险相对要更高，因此更需要及时、精准、规范地进行术后辅助治疗，同时要加强术后密切随访，才能降低术后复发风险，延长总体生存期。
术后随访：出院后，患者接受每月一次的AFP以及DCP水平检查、每三周一次的常规腹部超声检查，以及术后第1、3、6、12个月进行一次腹部CT检查。后续随访每6个月一次。患者使用拉米夫定来控制HBV感染。杨欣荣医生点评
肝癌肝移植术的术后随访非常重要，临床医生只有对患者的病情进行严密监测，才能及时发现复发或转移，并对其进行治疗，提高肝移植的疗效。
肝移植术后，复发转移2006.9 HCC首次转移咽部：患者就诊，主诉吞咽不适。医生在该患者的下咽发现带蒂息肉，活检结果提示HCC转移。后续的颈椎部CT以及PET-CT显示带蒂息肉位于会厌右侧。
图4.从左到右分别为：带蒂息肉转移灶肉眼观察；CT结果；PET-CT结果
该患者行肝移植术后，首次复发转移在咽部，再次发现颈部淋巴结转移，随后发生了3次肝内复发。您认为分别该如何应对？
患者咽部转移途径有何推测？这例罕见转移对临床医生又带来什么启示？
参考文献：[1]Tohyama T, Sakamoto K, Tamura K, et al. Pharyngeal metastasis following living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a case report and literature review. World J Surg Oncol. 2020;18(1):109. Published 2020 May 28. doi:10.1186/s12957-020-01873-0
[2]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南2020
专家简介
杨欣荣副教授
杨欣荣，复旦大学附属中山医院肝外科（复旦大学肝癌研究所）主任医师、副教授，硕导、医学博士。
国际肝癌协会（ILCA）会员，美国临床肿瘤协会（ASCO）会员，中国抗癌协会肝癌专业委员会青年委员、医促会结直肠癌肝转移分会青年委员。
长期从事肝肿瘤外科、肝移植及基础研究。专注肝癌转移和复发研究，包括肿瘤干细胞、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA和PDX模型等。作为第一及通讯作者发表SCI论文40余篇，包括Nature、Lancet Oncology、Hepatology、GUT、Gastroenterology、Journal of Hepatology等国际知名杂志，累计影响因子大于300分。
作为负责人承担国家重大仪器专项、国家自然基金、上海市科委基金等多项，是“2015年科技部肝癌转移复发的精准医疗研究创新团队”中的骨干成员。曾获2016年教育部自然科学一等奖，2019年华夏医学科技奖一等奖，2019年上海市科技进步奖一等奖，入选2019年上海市“医苑新星” 杰出青年医学人才计划，入选上海市2011年卫生系统优秀青年人才培养计划。
责任编辑：Sheep
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