4.1定义 肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损失为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。在我国，多为肝炎后肝硬化。
4.2超声诊断标准
4.2.1灰阶超声肝脏形态变化：肝硬化早期肝脏可正常或轻度增大。典型的肝硬化由于纤维组织的增生使肝脏形态发生改变，多为左右叶比例失调，主要是右叶和左内叶萎缩，而尾状叶及左外叶增大。肝表面呈凹凸不平或锯齿状改变，边缘角变钝或不规则。
肝实质回声变化：肝实质弥漫性增粗、增强，分布不均匀，可见增粗增亮的线状结构，典型肝硬化的肝实质可呈颗粒状、结节状改变，表现为低回声或高回声结节，为肝再生结节，大小多在0.5～2.0cm，形态规则，呈圆形或椭圆形。
肝内管道结构变化：早期肝硬化肝内管道结构无明显变化。后期可出现以下情况：（1）肝静脉，管径变细，管腔粗细不一，走向不清晰。甚至部分肝静脉分支闭塞，小的分支回声可消失。（2）门静脉，肝内门静脉1～2 级分支管径扩张，严重时发生血管扭曲和走向失常；门静脉主干内径＞1.2cm，部分病例发生门静脉海绵样变，在门静脉周围出现许多扭曲的管道回声，形成“蜂窝”状结构。（3）肝动脉，与门静脉主干、左支和右支伴行的肝动脉增宽，内径可达0.5～0.6cm。（4）肝内胆管，各型肝硬化不论患者有否黄疸以及黄疸严重程度如何，一般都不会出现肝内胆管扩张的征象。肝硬化如果合并肝外胆管梗阻性病变时，可出现肝内胆管扩张。
门静脉高压征象：（1）脾大，正常脾脏最大长度8～12cm， 厚度不超过4cm。肝硬化合并门静脉高压时，多为中度或重度肿大，脾门部脾静脉扩张、走形迂曲。脾实质回声无明显变化。（2）门静脉侧支循环建立，胃左静脉增宽（≥0.5cm），结合门静脉内径＞1.2cm，脾静脉内径＞0.8cm，提示有门静脉高压，并合并食管静脉曲张可能。脐静脉重新开放：正常人脐静脉已闭塞，形成纤维条索状结构（肝圆韧带），脐静脉开放可作为诊断门静脉高压的重要依据。自发性脾肾静脉分流：在脾与左肾间可见迂曲扩张的血管丛，多提示脾门区静脉与左肾静脉间形成交通支。脐周及腹壁静脉曲张：在脐周腹壁显示扩张静脉，粗细不均，与其他侧支相吻合。（3）腹水，腹水的发生是肝硬化自然病史中的一个重要标志，75%以上的失代偿期肝硬化患者伴有腹水。平卧位扫查腹盆腔，少量腹水可在盆腔发现少许无回声区；中量腹水时，于肝肾间隙处显示无回声区；大量腹水时，在肝周、脾周及侧腹部、盆腔均可见到大范围无回声区，内可见漂浮肠管及大网膜。若腹水合并感染，腹水无回声内可出现细小低弱回声或分隔。
其他：因低蛋白血症、腹水和门静脉高压，淋巴液回流受阻等原因，胆囊可出现均匀性水肿样增厚。
4.2.2 CDFI
肝静脉：血流多明显变细、扭曲，灰阶超声甚至不易显示，彩色多普勒能显示肝静脉血流信号及走形。脉冲多普勒显示肝静脉频谱呈连续频谱或反向波消失的门静脉样频谱。
门静脉内血流颜色变暗或呈反向血流。脉冲多普勒显示血流速度降低，部分呈双向甚至反向的离肝血流，频谱受呼吸因素影响减弱或消失，有侧支循环者门静脉流速降低更为明显。当门静脉海绵样变形成时，彩色多普勒可在阻塞的门静脉周围见细小的彩色血流扭曲绕行。
肝动脉：由于门静脉循环障碍，肝动脉代偿性扩张和增生，使肝动脉血流量增加，血流信号增多。声像图表现为与门静脉主干、右支和左支伴行的肝动脉内径增宽，流速增高，阻力指数亦增高（RI≥0.70）。
发生侧支循环时，彩色多普勒可显示侧支血管内血流信号和血流方向，为诊断门静脉高压提供有力佐证（图）。
图 肝硬化声像图
4.2.3 弹性成像 目前临床上用于肝硬度检测的SWE包括TE、p－SWE和2D－SWE，其中TE技术临床应用最为广泛，2D－SWE作为较新的弹性成像技术，具有适用范围广、检测成功率高、取样范围大、二维可视化取样等优势，具有较好的临床应用前景。
瞬时弹性成像技术FIBroScan：参考我国《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018 年更新版）》的建议：（1）慢性乙型肝炎：胆红素正常、ALT＜5×ULN的CHB 患者，LSM 17.0kPa 考虑肝硬化，LSM＜10.6 kPa排除肝硬化可能；胆红素、ALT正常的CHB 患者LSM 12.0 kPa 考虑肝硬化。（2）慢性丙型肝炎：CHC 患者LSM 14.6 kPa 考虑肝硬化，LSM＜10.0 kPa 可排除肝硬化。（3）非酒精性脂肪性肝病患者LSM 150 kPa 考虑肝硬化，LSM＜10.0 kPa 考虑排除肝硬化。（4）酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa 考虑肝硬化，LSM＜12.5 kPa 排除肝硬化。（5）自身免疫性肝炎肝纤维化界值参照ALT＜2×ULN的CHB标准，目前缺乏原发性胆汁性胆管炎可靠诊断界值。（6）无单一LSM界值预测高风险食管静脉曲张（HREV），LSM＜20 kPa且血小板＞150×109/Ｌ可排除HREV。
SWE：（1）根据我国《二维剪切波弹性成像评估慢性乙型肝炎肝纤维化临床应用指南》推荐，2D－SWE 诊断慢性乙型肝炎肝硬化阈值建议为10.1～11.7kPa；对于ALT正常的慢性HBV感染者，2D－SWE 测值＜8.5 kPa 可排除肝硬化诊断，＞11.0kPa 可确定肝硬化诊断，介于8.5～11.0 kPa需肝活检等进一步评估。（2）《肝脏超声弹性成像：2018 年世界超声医学和生物学联合会指南更新》推荐：SWE诊断肝硬化准确度高，且排除肝硬化的有效性（阴性预测值＞90% ）优于诊断肝硬化；对于未接受治疗的丙型肝炎患者，SWE时诊断肝纤维化严重程度的一线检查手段，有助于筛查病情严重者；对于评估非酒精性脂肪性肝病患者的肝硬度，诊断严重纤维化和肝硬化，2D－SWE和p－SWE 两者的准确度相似；对于酒精性肝病，2D－SWE 应用的研究较少，p－SWE的肝硬化诊断界值尚未统一；应用SWE 评估自身免疫性肝病肝纤维化程度的证据尚不充分。（3）《2017 年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》推荐：对于CHC 患者，2D－SWE 可作为一线评估肝纤维化的方法，其排除肝硬化的效果最好，已达成广泛共识；p－SWE界值1.55～2 m/s 提示肝硬化，其预测CHC 患者肝硬化精确度高（AUC 0.93），可以与TE 媲美。对于CHB患者，2D－SWE可确定有无肝硬化，诊断肝硬化的AUC0.92～0.98，诊断界值10.1～11.7 kPa；p－SWE 可用于确定有无肝硬化，诊断肝硬化的界值为1.87 m/s。 预测门静脉高压等并发症方面，《肝脏超声弹性成像：2018年世界超声医学和生物学联合会指南更新》推荐：（1）TE 检测时LSM 值＞20 kPa 可作为判断患者是否为临床显著门静脉高压（CSPH）（肝静脉压力梯度HVPG≥10mmHg）的参照标准。（2）TE 检测时LSM 值＜20～25 kPa、血小板计数＞100×106/ml～150×106/ml，提示患者无需接受出血干预治疗。（3）LSM值有助于评估代偿期肝硬化患者预后，LSM值越高，发生肝硬化并发症的风险越高。《2017 年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》推荐：TE有助于鉴别有临床显著门静脉高压症（HVPG≥10mmHg）患者。《美国放射医师学会肝脏超声弹性成像共识》推荐：肝硬度值＞17 kPa（2.4 m/s）提示临床显著门静脉高压。
4.2.4 其他超声检查 研究显示，超声造影可通过肝脏血流灌注相关参数如肝静脉渡越时间（HVAT）、肝动脉－肝静脉渡越时间（HA-HVTT）和门静脉－肝静脉渡越时间等，对肝硬化程度进行评价，但研究结果缺乏一致性，且肝硬化的超声造影无明确特征性表现，目前难以通过超声造影来诊断肝硬化，尚未被国内外指南推荐。
4.3 检查频次肝硬化患者如无需内科处理，建议每6个月行1次腹部超声检查；如果出现腹水等合并症，需要内科进行干预治疗，可随时根据临床治疗需求行腹部超声检查。建议每年行1次超声造影或增强CT/MRI以早期发现肝细胞癌。
4.4 实验室辅助检查如果超声检查肝硬化特征不够典型，当出现以下实验室检查4条中2条以上异常时，可以做出肝硬化诊断：血小板＜100×109/Ｌ，且无其他原因可以解释；血清白蛋白＜35g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；INR＞13或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）；AST/血小板比率指数（APRI）：成人APRI评分＞2。
（中华肝脏病杂志2021,29（5）：385-402）
