“这个病例真是给每个人都敲响了警钟，提醒我们‘事出反常必有妖’！假如当时我没有突然想到可能是这个急症，一旦老人当时被当作肺炎或胸膜炎进行经验性治疗，超过24小时后他就将失去手术机会，面临死亡……”
不久前，福建医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科的陈晓阳主任向我们分享了一个病例故事，故事的主角最初表现为常见呼吸道症状，然而经过会诊，医生发现他的病情远比表面症状显示的要凶险得多。
急重的呼吸道症状合并胸背痛……患者以为遭遇流感“这位患者是我院急诊内科接诊的，胸痛、胸闷、气喘，所有症状都是突发性的，还有剧烈的右侧胸背痛和腹痛、呕吐。患者自己一脸懵，怀疑会不会是饮食上吃错了什么？或者感染了像流感病毒、诺如病毒等等的这些病原体？家属十分着急，配合着医生不停地回忆各种细节，想要尽快弄清楚原因好对症下药。”
这时，急诊科医生首先要排除一些剧烈胸痛可能特别危险、致命的疾病因素，例如心血管问题或胸部损伤，首先要考虑是否为心肌梗塞？动脉夹层（夹层动脉瘤）？气胸？这些疾病都可导致胸痛。虽然肺炎也可引起胸痛，但其发展过程通常不会那么急。
当一系列急重病逐一被排除时，患者胸部CT显示的右侧有大量胸腔积液，且存在肺炎，引起了急诊医生的注意，他们首先想到请呼吸科医生前去会诊。
“症状虽和呼吸道症状雷同，我怀疑他可能是更严重的问题”“他的胸部CT显示肺部有阴影，说明有感染炎症的表现，但报告提示‘下端胸膜增厚’，这句话引起了我的重视，我反复仔细阅片，考虑他是不是可能有食道破裂？”
“为什么会有这个怀疑呢？因为食道与胸膜腔在解剖位置上相邻，如果食道发生破裂，其内容物（如食物、胃酸等）就可能渗漏至胸膜腔，刺激胸膜从而产生炎症反应，进而导致胸腔积液以及胸膜增厚。并且，这些渗漏物还可能引发肺部感染，使胸部CT结果显示为肺炎。从症状上分析，患者剧烈的胸背痛和腹痛伴呕吐也是食道破裂的常见症状，这些症状与呼吸道症状一同出现，就更增加了怀疑。”
“我最怕的是食物漏入纵隔腔，每个并发症都足以致命”“如果真是食道破裂那就麻烦了，我迅速与CT报告医生沟通后又重新阅片，报了‘食道破裂可能’。一刻不容耽误，患者予转东海胸外科后，很快经造影后证实为‘食道破裂’，由该院胸外、消化、普外多学科协作进行了手术处理。”
“我当时最怕的是食物漏到纵膈里，因为纵隔是胸腔内的一个重要区域，包含心脏、大血管、气管、食管等众多关键结构，食物残渣、胃酸等渗漏物在此区域内不仅可能引发广泛的感染，还可能导致这些重要结构受到腐蚀或压迫，进而引发一系列严重的并发症，如心包炎、纵膈脓肿、大出血等，甚至可危及生命。”
陈主任告诉我们，最危险、最不可逆的是食管破裂必须24小时内手术修补，一旦超过24小时，手术失败率很高，失去修补机会很有可能导致患者死亡。
“食道破裂是极严重的急症，不仅可导致食物、消化液等迅速渗漏到纵隔腔引发严重的感染和化学性腐蚀，还会导致剧烈疼痛和呼吸困难，可能迅速引发败血症和多器官功能衰竭、休克等。所以时间就是生命，24小时内进行手术修补是控制感染、防止病情进一步恶化的关键，一旦超过这个时间窗口，渗漏的物质就可能已对周围组织造成不可逆的损害。”
“甚至有人因打嗝导致食道破裂，‘剧烈呕吐’可能就是他食道破裂的最大诱因”“他为什么会食道破裂？患者在术前既没有外伤，也没有其他明显诱因，更没有描述是呕吐后开始剧烈胸背痛的，当时我们以为他属于比如个体差异等罕见原因导致。”
“但很快从东海胸外科传回了消息，术后发现这个患者还有肝癌，有些肝癌患者存在食管胃底静脉曲张，可能导致食管破裂，然而检查后发现这位患者也没有食管胃底静脉曲张。因此，我们最终考虑他是由于剧烈呕吐引起的食道破裂。”
陈主任告诉我们，食道破裂最常见的原因是外伤，但也有个别患者，稍稍一用力就会导致食道破裂，比如呕吐。
“甚至我们还遇到过有患者因打嗝导致食道破裂的情况，这些都多与个体体质差异有关。还有一种情况，患者在插胃管时如果不小心发生损伤也可能导致食道破裂，我们在临床中也遇到过这样的病例。”
突然发生的剧烈“胸痛”可能与这几个急症有关！“为什么文章一开头我就说‘事出反常必有妖’，这个反常是在哪里？我们要怎么来发现它是反常的？举个很简单的例子，比如肺炎、胸膜炎，它虽然都可以表现为‘胸痛’，但它们都有一个症状发作的过程，不会很突然。所以如果当您很突然地发生‘胸痛’，前一分钟还好好的，突然间症状就起来了，还很剧烈，那么这种情况经常是急症。表现为突然发生的剧烈‘胸痛’往往都可能与心脏、大动脉、肺部、食管的急症有关。”
“如果您的症状既有突然发生的剧烈胸痛，还合并一些其他的突然来临的‘连锁症状’，比如呼吸道症状、消化道症状，都要能快速反应地想到可能是刚才提到的这几类急症，一刻都别耽误时间，立即去医院。”
