最近，有一位朋友私信我，说他的颈动脉上长了动脉硬化斑块，造成颈动脉狭窄，狭窄程度已经超过的70%，而且，有短暂性脑缺血发作的症状。看过张医生作品的朋友都知道，他的这种情况，属于颈动脉重度狭窄，是手术适应症，需要手术治疗了。聊到这里，问题就出现了，颈动脉狭窄的治疗方式有两种，分别是支架置入术和颈动脉内膜剥脱术，面对这两种手术，到底该怎么选择呢？今天，张医生就和朋友们聊一聊这个问题。

在开始之前，咱们先普及一下基础知识，脑卒中是导致国内致死和致残的重要原因，包括两种疾病，分别是缺血性脑卒中和出血性脑卒中，也就是朋友们非常熟悉的脑梗死和脑出血。而颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因，约25%-30%的脑卒中与之相关。

随着生活方式改变和老龄化加剧，我国60岁以上人群，颈动脉狭窄的患病率高达9%。对于中重度狭窄患者，手术干预是预防卒中的关键手段。目前主流术式为 颈动脉支架置入术和 颈动脉内膜剥脱术。那么该如何选择呢？答案还是老生常谈的，二者各有优劣，需结合患者个体情况选择。

颈动脉支架置入术是通过股动脉穿刺，在动脉狭窄处置入支架，扩张狭窄血管并稳定斑块，减少血栓脱落风险。适用于狭窄程度≥50%，而且合并有临床症状的朋友，或没有临床症状，但狭窄程度≥70%的病人。特别是对那些合并有严重心肺疾病、颈部解剖复杂的高风险病人，非常适用。

有适合的，就肯定有不适合的，对于血管严重迂曲的病人就不太适用，因为要想把支架送到狭窄处，需要经过很长一段通路，通路过不去，支架就无法放置，对于那种钙化斑块，也不同适用，因为钙化后的斑块硬度非常大，支架很难把它撑起来。另外，对于近期有卒中病史或抗血小板药物有禁忌的病人，也不适合这种手术方式。

聊完了支架手术 ，我们再来看一看颈动脉内膜剥脱术，它的原理也特别简单，就是直接切开颈动脉，剥离增厚的内膜及斑块，恢复我们大脑的血流。这种手术适合有症状，而且血管狭窄程度≥70%的病人，这是绝对适应症，对于哪些无症状，而狭窄程度≥60%的病人，需评估风险后决定是否进行此类手术。对于斑块不稳定或合并溃疡的朋友，也可以选择这种手术方式。

同样道理，有适合的，就肯定有不适合的，对于哪些有严重的全身性疾病的病人，就不太适合，因为这种手术的创伤比较大，手术风险比较高，对身体耐受能力的要求就比较高，弱不经风的朋友肯定不适合，由于这种手术方式创伤比支架手术大，因此，也不适合那些预期寿命比较短的病人，合并有颅内出血史的朋友也不适合选择这种手术方式。

从这些对比中，我们可以看出，支架手术的损伤更小一些，适应症要更多一些。下面，我们再来对比一下二者在疗效与安全性方面的数据。统计数据表明，支架手术病人，有症状的朋友30天内死亡或卒中风险为6%-9%，无症状的朋友约1%。而内膜剥脱的病人，如果有症状，风险为3%-6%，如果没有症状，风险约1%。

从这些统计数据来看，支架手术的死亡风险和卒中风险都要更大一些，也就是安全性要差一些，特别是老年朋友，在这方面更加突出。这可能会打破很多朋友的认知，明明是支架手术损伤小，为何它的死亡率和复发率都比较高呢？咱们稍微卖个关子，把这个问题放到以后的作品中和朋友们详细阐述

前面咱们对比的是短期疗效，下面，咱们再对比一下长期疗效，首先要比较的是5年同侧卒中发生率，让人没有想到的是，无症状朋友中，两种手术方式均为2.5%-4.5%。更让人万万想不到的是，即使是在有症状的朋友中，两种术式长期保护效果也是相当的。

咱们再来比较一下血管的再狭窄率，数据表明，支架术后再狭窄率为11%-30%，而剥脱手术为5%-10%。从这方面来看，剥脱手术的疗效也是更好一些的。需要提醒朋友们的是，再狭窄不一定会导致卒中的发生，医生需要结合临床症状进行综合的评估。

聊到这里，另一个问题就出现了，从前面的描述中，我们可以看出来，支架手术和剥脱手术打了个平手，不分伯仲，当我们面对类似的情况时，到底该怎样选择呢？其实答案也不难，我们只需要从3个方面去考虑：

1.年龄，对于<70岁的朋友，支架手术和剥脱手术的风险是相当的，咱们可优先考虑微创的支架手术。对于≥70岁的老年朋友，可能剥脱手术要更好一点，因为支架手术的围手术期卒中风险，是随年龄增加而显著上升的。

2.合并症，对心肺功能差的朋友，支架手术更适合，因为它避免了全身麻醉风险。对于合并有糖尿病或高血压的朋友，剥脱术后再狭窄的风险会更高，因此需严格控制基础疾病。其实这是个伪命题，无论是哪种手术方式，术后如果控制不好基础疾病，再狭窄的风险都不会太低。有些统计数据报道出来，不止非医疗专业的朋友会感到迷茫，就连张医生这种自觉不错的医生也搞不清楚。

3.斑块特征，对于不稳定斑块，剥脱手术可以直接切除斑块，降低栓塞风险。对于钙化严重的斑块，支架手术操作难度会很大，优先选择剥脱手术。

让我们再来看一看老外指南中的推荐：剥脱手术用于，症状性狭窄＞70%或无症状狭窄＞60%且预期寿命＞5年的病人。支架手术用于存在剥脱手术禁忌或手术高风险的朋友。

总的来说，对于有症状的朋友，优先选择剥脱手术，尤其是狭窄＞70%的老年人群。对于无症状的朋友，若手术风险低，剥脱手术长期获益更明确；若高风险，可选择支架手术。不管怎么样，我们都需要综合年龄、解剖条件、合并症及患者意愿，去个体化的评估和决策。最后，特别要提醒朋友们的是，无论选择何种术式，术后仍需控制“三高”、戒烟，并定期复查，以降低再狭窄和卒中风险。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。