——许樟荣教授的糖友课（46）
许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心
医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑
专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心主任医师，教授。兼任健康中国科普出版专家委员会委员、国家健康科普专家库首批成员、国家卫生健康委员会公共卫生服务项目专家组成员、中国老年学和老年医学学会基层慢病防治管理分会常务委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长、国际糖尿病足工作组委员兼亚太区共同主席、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes，Obesity and Metabolism》编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项、军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项，军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文390余篇，主编（译）著作25部、参编糖尿病内分泌专业参考书29部。参与编写国际糖尿病联盟糖尿病足临床指南（2017版）和国际糖尿病足工作组糖尿病足感染临床指南（2023版）。享受国务院颁发的政府特殊津贴。
何谓心理健康，我在本文中说的就是正确对待糖尿病，学会正确的即科学的与糖尿病相处之道。
1. 老年患者血糖控制不宜过严，要注意避免营养不良和消瘦。
对于65岁以上的老年糖尿病患者，血糖控制标准适当放宽，空腹血糖在5~8、餐后血糖小于10 mmol/L是合适的。当然，在不发生低血糖的前提下，血糖能够控制在完全正常范围内就更好。对于80岁以上的老年糖尿病患者，血糖控制目标可更宽松一些，不要求也不建议严格控糖。空腹血糖在7~8 mmol/L、餐后血糖为10~11 mmol/L以下新确诊的老年糖尿病患者可以不用降糖药。不同患者的个体差异很大，原则上是因人而异，以不发生严重高血糖和低血糖为基本原则。
特别要注意的就是，不能以牺牲健康或降低生活质量为代价来控制血糖，就如专家门诊中我介绍的我的老同学因为过于严格控制饮食而引起了体重下降和生活质量下降。
长期轻度高血糖可造成糖尿病慢性并发症，如眼底病变、肾病和神经病变等。但是，慢性并发症的发生、发展往往需要多年，甚至二三十年，高龄糖尿病患者生命历程较短，发生这类慢性并发症的可能性较小，因此不必严格控制血糖。相反，过于严格控制血糖，容易引发低血糖问题，而严重低血糖是可以致残甚至致命的。过于严格控制饮食，甚至不进食主食和不吃肉蛋和脂肪类食物会造成营养不良。营养不良对于老年人十分风险，老年患者一旦合并严重的感染、心脑卒中、心衰或意外创伤等危重急症，先走的往往是严重营养不良的患者。
2. 注意血糖监测，监测目的是为了更好地控制血糖。
近期我的一位企业家朋友，新冠感染后血糖飙升，向我求助。她已经采用的睡前基础胰岛素、3餐前用速效胰岛素类似物的治疗，同时服用西格列汀、达格列净和二甲双胍。一日服3种口服降糖药和注射4次胰岛素，血糖仍然很高。
我建议她，一定要监测血糖，一周至少监测一天4~5次的血糖，最好是7~8次，但估计她根本做不到，正好退而其次，即三餐前加睡前或空腹+三餐后+睡前血糖。然后根据血糖调整治疗方案。尽管我多次电话或微信督促，她都很难做到这点。原因之一，她有时监测了血糖，发现血糖或高或低，变化太大，就不相信自己的血糖监测结果，也不愿意告诉我。有时血糖太高，她觉得不好意思告诉我，我催促她，她回复后，想再次复测血糖，好一点了再告诉我。我告诉她，监测血糖的目的就是为了解决高血糖或血糖变化太大的问题，您不必明天再重复监测，直接告诉我今天全天血糖监测的结果就行。然后，我们根据血糖监测的结果调整治疗。关键是今天的血糖监测是否能够反映您平常的生活，即是在生活规律的情况下得到的血糖监测结果。
近几天，她遵我医嘱实施了血糖监测，在我帮助下，调整了胰岛素用量，胰岛素用量从原来的每天72单位减少到54单位，血糖由三餐前和睡前的8.2、11、14.9、19.5降低到6.7、10.8、6.2、7.3 mmol/L。这充分证明规律生活和血糖监测基础上的调整胰岛素剂量的重要性。
3. 药物治疗更要讲究有效、安全、简单，一定在控制好血糖、血压、血脂等关键指标上下功夫。
今天上午我会诊1位老年糖尿病患者，他有糖尿病17年、高血压10余年。血糖控制不理想，基本是空腹血糖8~9 mmol/L、餐后血糖11~13 mmol/L，糖化血红蛋白8.3~8.6%。预混胰岛素 32单位、28单位，早晚各1次，口服二甲双胍 0.5、多格列艾汀75 毫克，一日2次；达格列净 10毫克，一日1次。血压控制也不满意，基本在140-160/94-105 mmHg。
由于血糖、血压控制不满意，他不断地在更换药物。比如，他今天服用缬沙坦80毫克，明天就改用络活喜5毫克，一日1次。前些日子，听说，严格控制主食摄入可以降糖，不用降糖药而使血糖正常。因此停用所有降糖药，基本不吃碳水化合物，而改吃高蛋白饮食，体重下降明显，数月内体重下降超过20公斤，由100 公斤减少到不足80公斤，但尿蛋白则由微量增加到大量白蛋白尿（血肌酐正常），高血糖并没有得到良好控制。又开始服中药汤剂来降尿蛋白。我告诉这位糖友，他的蛋白尿与高血糖高血压长期未得到有效控制有关，近期尿蛋白量明显增加还与近期不吃碳水化合物而改用高蛋白饮食有关。高血糖、高血压和高蛋白饮食都严重损伤肾脏功能，加重蛋白尿。
我建议他，一是采用有效简单安全的方法来降糖降压，确保血糖和血压达标；二是饮食方面采取减少蛋白摄入量，提高蛋白质量；三是规范治疗、规范检查；四是加强医患沟通，根据监测血压血糖和有关化验监测结果及时调整治疗。
同时建议他每周注射1次司美格鲁肽，口服二甲双胍、α-糖苷酶抑制和达格列净，每周监测1天5次的血糖，根据血糖监测结果再进一步调整治疗。无论是注射还是口服，都减少了次数，治疗更加方便，兼顾了降糖降压和心血管危险因素的控制，有利于降低蛋白尿。
在降压方面，建议他先用普利类或沙坦类降压药加小剂量利尿剂，根据血压监测再进一步调整治疗。控制血糖目标在空腹血糖4.5~8、餐后血糖小于10 mmol/L、糖化血红蛋白小于7%；血压控制目标为130/85 mmHg以下。
切记，老年糖尿病患者用药应更有针对性。可用可不用的、疗效不确切的药物或治疗方法，就不必用。如这位患者，在血糖血压都控制不好的情况下，想通过口服中药汤剂来降低尿蛋白，这是不可行的。想通过节食、高蛋白饮食来控制糖尿病也不可行，而且有害。
4. 重视疾病的规范诊治，但也不必过于恐惧，忧心忡忡，丧失人生乐趣。
相当多的老年糖尿病患者在近年的新冠感染中被感染了，一部分中招后恢复健康较慢的患者心理状态起着明显的改变，始终觉得不适、乏力、忧虑，丧失了生活的乐趣，这不在少数。单就糖尿病而言，许多没有严重并发症的糖尿病患者平时并没有特别的不适感觉，而新冠感染，尤其是合并肺部感染尤其重症患者，疾病带来的严重不适感甚至恐惧感是实实在在的，以至于即便感染已经康复，但心理上依然十分忧郁和紧张。部分患者虽然新冠感染已经好转，但由于包括免疫力在内的整体体质下降，时不时出现这样那样的不适和病变，虽不是大病，但造成的痛苦和难受依然，因此对患者的心理影响很大。
如何解决这类心理问题？
一是客观理性地对待疾病。95%以上新冠感染的糖尿病患者都能恢复健康。
二是从这次新冠感染中吸取教训，就是从源头上控制好血糖血压等关键指标和增强体质，坚持健康的生活方式，包括合理饮食（尤其老年人的营养支持）、适当运动、戒除不良的生活习惯如戒烟，防治糖尿病并发症。
三是有病及时就医，及早诊断和规范治疗。虽然医学不能解决所有问题，但不及时就医就极大可能使小问题成为难以修复或难以挽回的灾难性问题，有时想省事省钱反而带来更大麻烦和严重经济损失，还有身心痛苦。
四是多想想多看看正面的充满阳光的一面，生活中总是如此，任何事情都有两面性。因为生病过，因此就格外珍惜健康。因为医务人员也生病过，因此更能体会到患者的不幸，从而更能从患者的角度考虑问题，理解和关心患者，这也是积极的一面。
五是“病来如山倒，病去如抽丝”，既来之则安之，尽可能以积极乐观的态度对待疾病，尽可能吃好睡好，增强抵抗力。
想想普希金的诗：“假如生活欺骗了你，不要悲伤，不要心急！……一切都是瞬息，一切都将会过去；而那过去了的，就会成为亲切的怀恋。”
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