高脂血症是导致脑梗死的关键因素。其主要表现为总胆固醇、甘油三酯水平升高，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）胆固醇的显著增高。过高的血脂水平会促使动脉粥样硬化的发生发展，使得血管内逐渐形成斑块。随着斑块不断增大，血管管腔会逐渐变窄，进而影响包括大脑在内的重要脏器的血液供应。更危险的是，这些斑块往往并不稳定。一旦斑块破裂，会迅速激活机体的凝血机制，在局部形成血栓，进而完全堵塞供应脑部的血管，引发急性脑梗死。
此外，斑块破裂后，脱落的斑块碎片会随着血流进入远端细小的脑血管，同样会导致血管堵塞，引发急性脑梗死事件。因此，控制血脂水平处于正常范围对于预防各类心脑血管疾病，尤其是缺血性脑卒中，具有重要意义。本期内容将详细讲述临床常见的几类降血脂药物的用法用量，以供神经科医生学习。
血脂异常的治疗原则1.低密度脂蛋白胆固醇是防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的首要干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为次要干预靶点。
2.根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。
3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。
4.降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
5.他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。
6.他汀类药物治疗后甘油三酯（TG）仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或、贝特类药物以降低ASCVD风险。
常用的降脂药物降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。临床上可供选用的降脂药物有许多种类，其中他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，中等强度他汀是中国人群降脂治疗的首选策略。降脂药物的分类及其代表药物，见图1。
图1 降脂药物的分类及其代表药物
主要降胆固醇药物主要作用机制为抑制肝细胞内胆固醇的合成和/或增加肝细胞LDLR，或减少肠道内胆固醇吸收，或加速LDL分解代谢。
1.他汀类药物
适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别（图2），但任何一种他汀类药物使用剂量倍增时，LDL-C再降低幅度仅约6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。
图2 他汀类药物降胆固醇强度
不良反应：肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症、新发糖尿病，以及其他不良反应（头痛、失眠、抑郁及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状）。
注意事项：他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶系细胞色素（CY）P450代谢，当通过CYP3A4途径代谢的他汀类药物与抗排异药物（如环孢菌素等），抗真菌药物，大环内酯类药物，钙拮抗剂，其他药物（胺碘酮、吉非罗齐等）及西柚汁等联用时，可能增加肌病或肌溶解的风险。
2.胆固醇吸收抑制剂
在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收。
常用剂量：依折麦布的推荐剂量为10 mg/d，可早晨或晚上服用，其安全性和耐受性良好。海博麦布用法和降脂疗效等与依折麦布相似。
3.PCSK9抑制剂
依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受性好，常见的不良反应包括注射部位发痒和流感样症状。靶向PCSK9的小干扰RNA——英克司兰（Inclisiran），在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。
4.普罗布考
通过渗入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。
常用剂量：常用剂量为0.5 g/次，2次/d，主要适用于家族性高胆固醇血症（FH）患者，尤其是纯合子FH（HoFH）及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
常见不良反应：胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等。极为少见的严重不良反应为QT间期延长。室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。
5.胆酸螯合剂
为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
用法用量：考来烯胺5 g/次，3次/d；考来替泊5 g/次，3次/d；考来维仑1.875 g/次，2次/d。
不良反应：胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。
绝对禁忌证：异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5 mmol/L。
6.其他降脂药
脂必泰：常用剂量为0.24～0.48 g/次，2次/d。
多廿烷醇：常用剂量10～20 mg/d。
主要降甘油三酯药物1.贝特类药物
通过激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
用法用量：非诺贝特片0.1 g/次，3次/d；微粒化非诺贝特0.2 g/次，1次/d；苯扎贝特0.2 g/次，3次/d；苯扎贝特缓释片0.4 g/次，1次/d；吉非贝齐0.6 g/次，2次/d。
不良反应：常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。
2.高纯度ω-3脂肪酸
ω-3脂肪酸通过减少TG合成与分泌及TG掺入VLDL、增强TG从VLDL颗粒中清除从而降低血清TG浓度。临床主要用于治疗高TG血症。
ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美国FDA批准用于严重高TG血症（≥5.6 mmol/L）成人患者。
3.烟酸类药物
大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。降脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低VLDL分泌有关。
新型降脂药物近年来有多种新型降脂药物在国外先后获批或拟获批于临床使用，但均未在我国上市。降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，临床实践中通常根据血脂异常类型、基线水平及需要达到的目标值决定是否启动降脂药物的联合应用。目前可选择的主要联合应用方案（图3）包括：
①他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂；
②他汀类药物+PCSK9单抗；
③他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9单抗；
④他汀类药物+高纯度IPE 4 g/d；
⑤他汀类药物+非诺贝特/ω-3脂肪酸；
⑥贝特类药物+ω-3脂肪酸；
⑦贝特类药物+烟酸类药物；
⑧ω-3脂肪酸+烟酸类药物。
图3 降脂药物的联合应用
脑卒中患者的降脂治疗对于脑卒中患者的降脂治疗，《中国血脂管理指南（2023年）》推荐：
1.对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）合并明确冠状动脉疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建议LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L。（Ⅰ类推荐，A级证据）
2.对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，建议LDL-C＜1.8 mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L。（Ⅰ类推荐，A级证据）
3.对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，推荐他汀类药物作为首选治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）
4.对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂。（Ⅱa类推荐，B级证据）
5.对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物+胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂。（Ⅱa类推荐，B级证据）
参考文献：中国血脂管理指南修订联合专家委员会,李建军,赵水平,等.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志, 2023, 38(3):237-271
