颅内动脉粥样硬化（ICAS）病变是中国人患颅内急性大血管闭塞（LVO）性卒中的重要病因，由于ICAS病变识别困难，诊断、治疗具有复杂性，致残率、病死率也一直居高不下。近期，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会针对ICAS-LVO制定了最新共识，以期为规范ICAS-LVO血管内治疗的策略与技术､降低患者的致残率与病死率､促进临床规范化管理提供帮助｡
一、ICAS-LVO识别
1.临床特征
（1）常见危险因素
患者年龄较大，男性患者多见，通常伴有高血压病､高血糖､高脂血症相关的颅内外动脉粥样硬化性病变或具有长期吸烟史。同时，心源性栓塞的LVO患者多伴有心房颤动相关的心脏疾病。
（2）临床表现
通常表现为病情反复，症状的加重常伴随多次短暂性脑缺血发作或脑梗死病史。后循环卒中患者中ICAS-LVO发生的比例相对于前循环更高，心源性栓塞引发的LVO通常伴随心房颤动相关的心律异常特征。对于已知存在严重ICAS并发生急性LVO患者，应高度怀疑ICAS-LVO病变的可能性｡
2.影像学检查
临床上对于ICAS-LVO患者的影像学评估，主要基于CT､CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）等进行分析｡除此之外，心电图检查及既往头部影像学检查可作为鉴别ICAS-LVO的常规手段。
（1）CTA
CTA是评估LVO相关缺血性卒中的常规方法，禁忌证较少且高效，是LVO相关缺血性卒中患者的首选影像学评估手段，可提示脑动脉闭塞的类型和部位。
（2）MRI
限制性较高，需要患者高度配合。对于近期头部MRI显示亚急性或慢性分水岭区域梗死患者，应怀疑ICAS-LVO。易感血管征､术前侧支循环及脑梗死核心体积等均可辅助LVO患者的病因学鉴别。
（3）CT
大脑中动脉的CT高密度动脉征与栓塞性LVO存在相关性，颅内动脉钙化征可能表明患者存在ICAS｡利用CT对闭塞血管的位置成像特征进行分析可为患者的病因学诊断提供依据，导致栓塞的物质通常在血管分叉水平出现“滞留征”。
椎-基底动脉交界水平段､基底动脉中下段､颈内动脉海绵窦段或床突段以及大脑中动脉M1段的近-中段闭塞性病变，均提示可能为ICAS。
（4）心电图
心源性栓塞引发的LVO患者的心电图以心房颤动特征多见。
（5）DSA
DSA显示“锥形”闭塞如“喷气”样､“铅笔尖”状等，微导管越过狭窄部位回撤后可见“线”状前向血流，提示ICAS概率高。
3.术中识别
取栓支架释放后造影显示支架展开后的“束腰征”且回收支架未取出血栓，取栓后造影显示明显残余狭窄或血流恢复后发生再次闭塞，高度提示为ICAS病变｡
二、血管内治疗策略
1.血管内治疗方法
早期血管内治疗的选择包括支架取栓术､抽吸取栓术以及支架联合抽吸取栓术，其中支架取栓术可治疗急性前循环LVO性卒中，首选直接抽吸取栓技术。支架联合抽吸取栓技术是目前临床中应用最为广泛的取栓方法之一，应根据患者具体情况进行选择。
2.补救治疗策略
术中再闭塞或者取栓失败是ICAS-LVO患者血管内治疗术中常见现象，因此，补救治疗在ICAS-LVO患者血管内治疗中较常被采用｡
目前临床上常用的补救治疗策略包括急诊球囊扩张､支架置入以及补救性药物治疗，如经导管动脉注射或静脉持续泵入替罗非班等｡
3.术中并发症的处理
ICAS-LVO患者早期血管内治疗术中并发症相对多见，其中常见并发症包括靶血管夹层､靶血管或穿支动脉穿孔或破裂､血栓形成及脱落等。
（1）靶血管夹层
支架取栓后或球囊扩张后均可能导致靶血管内膜损伤或夹层形成｡对于术中发生的动脉夹层，可予以抗血小板聚集药物治疗或静脉泵入替罗非班治疗并观察，若远段动脉血供可以维持可暂不处理｡但是，对于出现明显动脉血流灌注异常的动脉夹层，可根据术中情况予以支架置入治疗。
（2）靶血管或穿支动脉穿孔或破裂
对于术中靶血管或穿支动脉穿孔或破裂并发症主要在于提前预防，术前应根据患者血管路径或动脉直径选择合适的导管或器械，术中需通过微导管证实远端真腔后进行后续操作等。若术中观察到靶血管活动性出血，需立即中和肝素､停用抗血小板聚集药物､控制血压，可予以球囊扩张进行短暂封堵后观察，如出血持续不能缓解，予以弹簧圈栓塞是可行的，其中平板锥束CT可以用于术中出血的判断和观察。
（3）血栓形成及脱落
血栓并发症是ICAS-LVO患者早期血管内治疗的常见并发症，包括原位血栓形成导致的血管再闭塞或取栓失败。另外一种血栓性并发症为“血栓逃逸”，包括闭塞动脉远端或新发动脉的“血栓逃逸”｡补救治疗措施包括支架取栓､抽吸取栓或动脉溶栓等，可根据术中情况选择合适的补救策略。
三、围手术期管理
1.血压管理
ICAS-LVO患者围手术期血压管理目前尚无明确控制目标，血管成功再通后短期内不建议予以强化降压。
2.药物应用
ICAS-LVO患者，血管成功再通后24 h内静脉使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况进行个体化评估后决策；可结合静脉抗血小板聚集药物使用情况进行口服抗血小板聚集药物治疗的衔接。
3.并发症及处理
ICAS-LVO血管内介入治疗常见的严重并发症包括出血转化､高灌注综合征等，需密切监护患者术后生命体征及病情变化，早期识别并处理。
参考文献：本文整理自《颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识》
