随着医学知识的不断进步与更新，老版本教科书中“肌酐达到707以上需透析”的建议如今已被删除。这一变化，意味着医生的自由决定权更大了。

为什么删了呢？

原规定的初衷，在于提供一个简单的判断标准，以指导何时应启动透析治疗。

然而，实际情况远不是靠一个肌酐能判断的。肌酐水平虽然是反映肾功能的重要指标，但它反映肾功能的误差较大，更重要的是：肌酐不能代表患者全身的各项并发症，任何一个并发症都没办法反映出来。而透析，正是取决于并发症。

所以，一刀切地以肌酐707作为透析的启动标准，经常会导致治疗时机的不当选择——要么并发症太严重、延误了透析；要么没有明显的并发症，过早地进行了透析，造成过度医疗、伤害剩余肾功能。

现代医学更加注重个体化治疗，强调根据患者的并发症、肾功能以及药物治疗反应的好坏，来综合判断透析的时机。这意味着，医生做决定前，最好是更加细致地评估每位患者的具体情况，而不是统一按某一个肌酐数值来下决定。

早在20多年前，KDIGO指南（世界上最权威的肾病指南），就把终末期肾病（尿毒症）的标准定为了肾小球滤过率15——大约相当于肌酐400-500左右，同时指出：进入终末期肾病，不是透析指征。

然而在实际操作中，仍然经常出现过度透析的情况。这主要是因为，在没有明确的标准限制下，透析时机的选择变得更加“自由”，一些患者可能在肌酐尚未达到很高水平时，就提前开始了透析。

“自由”意味着有条件变得更好，同时也为变得更坏创造了条件。

提早透析有错吗？按规定是没错，因为启动透析的肌酐值规定被删了，没有规定、何来违反规定呢？慢性肾衰竭可以在四五百时透析，不违反指南。只是有时候，过度依赖透析，会忽视药物治疗的潜力、以及患者肾脏的恢复能力。

以江苏连云港的小王为例

他病史12年，在肌酐623μmol/L时开始透析：

当时在老家的医院，医生就让他透析；因为不愿意透析，又去了南京一家医院，仍是让他透析。于是，只能开始了每周三次的透析生涯，始终处于一个“没有生命危险、病情也没好转”的规律透析维持状态。

从并发症来看，小王有并发症吗？有，所以可以透析，并无明显不当。

但并发症严重吗？不严重，药物可控，而且肾功能有可逆因素。

我们为他控制并发症、逆转了可逆因素后，小王摆脱了透析，一个月后肌酐降至70左右，和我的肌酐差不多。

几年后复查，肌酐76：

小王的经历，提示我们在判断透析时机时，不能一看肌酐很高了、并发症也出来了就要透析——尽管这样做不违反指南。要充分考虑并发症是否可控、肾功能是否可逆，抓住机会改善肾脏结局。

教材删除707透析的硬性规定，让医生有了更大的自由决定权，是为了给临床一线抓住有利因素改善患者的结局创造条件，而不是给放弃治疗创造条件。

我们在看待患者的并发症的时候，可不可以多考虑一下：我是要接受这个并发症，还是可以解决这个并发症？多考虑一步，可能就意味着患者将拥有完全不同的人生。