半年前笔者讲过一件事儿：《慢性肾脏病患者一直在治疗的，其实不是慢性肾脏病》，大家也不一定要点进去再看一遍，这里简单说下那篇讲的啥：

大部分慢性肾脏病，是慢性病变+急性/活动性病变。其中，慢性病变很难恢复，所以慢性肾脏病药物的作用机制，主要是治疗急性/活动性病变，医生为患者治疗恢复的，也基本都是急性/活动性病变。

我们医生看到逆转空间巨大的急性/活动性病变，就心潮澎湃、跃跃欲试；看到无药可治的纯粹慢性病变就头疼。

这两天，有肾友看后发出了疑惑：

医生把活动性病变都恢复后，患者剩下的病变就是纯粹的慢性，岂不是越治越头疼？

这个问题很关键啊！一下就问到了我们医务科和疗效评审的制度设计。这位肾友的思路也是直击要害，可以来我们医务科上班了

。

大家想想也是：医生把可逆的肾脏病变都逆转了，患者剩下的肾脏病变都是不可逆的，那可不是就是越治越没效果、越头疼嘛！

其实并不头疼。

我们的医务科，仅对初诊进行疗效评审，不管这个患者主要是活动性还是慢性、是难治还是易治，医务科都要审查疗效。因为只有临床大夫擅长诊断改善空间，二线科室不担这个责任。

如果这个患者是纯慢性，没有改善空间，医生可以不收，让患者维持原方案即可，医生收治了患者、却没有疗效会受处罚。有时候这个患者的改善空间，刚好卡在有效标准（尿蛋白降幅50%以上、血肌酐降幅10%以上）的临界线附近，医生的把握不大也不小，这时是比较让人头疼、纠结。

如果患者有改善空间，那么医生当然高兴，疗效评审会拿高分，有奖励。

至于那位肾友问的：活动性病变治疗恢复后、只剩下了慢性病变的患者，是复诊患者，复诊不在疗效评审范围内。医务科也知道，要求患者的肾功能永远不停地逆转下去是违反科学的，初诊要疗效、复诊要稳定。

如果初诊有疗效，病情缓解了，那么接下来复诊的重点是预防复发、预防加重。从病理上讲，是将肾脏中剩余的免疫复合物清除出体外、恢复免疫功能不再产生新的免疫复合物，也就是常说的「巩固治疗」。这个阶段的患者，恢复速度减速、停止、稳定，是医学规律，医务科也不会硬逼医生要处罚，医生也并不头疼。

从这可以看出来，我们医院的制度和其他多数医院不同：多数医院要求的是「行为」，也就是按照指南做事，并不要求「疗效」，只要照章办事，无效也不会医生和医疗单位有任何影响。

我院在遵照指南之外，额外要求了疗效奖惩，也是考虑到指南无论写得多长，也无法将所有患者的所有病情都预测到。病魔没打算都按照指南行动，哪个患者没点特别之处呢，需要医生发挥主观能动性。

这类似于法律上讲的「程序正义」和「结果正义」，近些年许多电影也讲这个，比如《我不是药神》、《第二十条》等等，大家可能也看过，

程序正义，不负责随机应变，哪怕律条有瑕疵或有点小漏洞，只要坚决执行下去，冤假错案总是少数，情况都不会太糟，这是一种底线思维。电影里患者们不允许买走私的便宜药，有药不能吃，不治身亡；或是受害者正当防卫，被判成防卫过当而量刑。都是人民中的少数人，只要执行下去，社会稳定不会出大问题，当然也没什么进步。

而结果正义，要求惩恶扬善，符不符合律条先不考虑，你干坏事了就要把你抓起来审判，为了判你有时会修改律条。追求的不是社会的底线、而是完美。当然，世界并不完美，当律条容易被修改，也会被坏人修改去打击好人、互相攻讦。

大家很容易看到：如果完全依赖「程序正义」，社会就会停滞；如果完全依赖「结果正义」，社会就会动乱。只有平衡二者，才能让社会在动态中进步。

不多说了，再说下去我这医学科普就成普法了。

所以我院的奖惩制度，既要求遵守指南，也要求治疗效果。和多数医院相比，加了个疗效审查制度，确实是更严格了点，但并不苛刻。

毕竟也没硬逼医生每次复诊都要有初诊的改善幅度，真那样医生早跑没了。收不收患者确实让医生偶尔纠结，但不能因为病情好转后逐渐趋于稳定而让医生头疼。