八类药医保不予报销

大批药品将被调出医保

11月1日起，《广东省基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）正式实施，进一步规范广东省基本医疗保险用药范围确定、调整以及支付管理、监督等。

《暂行办法》规定，主要起滋补作用、保健、预防医疗和避孕等在内的八类药品不纳入《广东医保药品目录》，具体如下：

2020年，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）明确，八类药品不再纳入《基本医疗保险药品目录》。而后各省陆续执行，本次广东省提到的“八类药品”便是落实国家医保局此前的规定。

一直以来，广东中医药消费市场规模位居全国前列，在广东人的饮食文化中，食疗占据着重要地位。广东人爱滋补药，因广东气候特点、饮食习惯和身后的中医药文化传统等因素，滋补药在广东人的生活中占据着重要地位。

从支付金额和支付频率的角度来看，医保在药店的支付中占据了相当大的比例。主要起滋补作用等药品不再纳入《广东医保药品目录》，大部分药品均需自费的情况下，或对其销量有一定程度的影响。

此外，由广东省医保行政部门增补的药品，另有以下五类情况，经专家评审后，将被直接调出《广东医保药品目录》，具体如下：

符合以下三类情况之一的，经专家评审等规定程序后，或被直接调出《广东医保药品目录》，具体如下：

药品不能报销对医疗机构和药店的影响都是多方面的，如药店可能会导致客流量减少、销售额下滑、利润压缩、经营策略调整、品牌信誉受损以及市场竞争加剧等。

监管趋严

定点医疗机构、定点零售药店被严查

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。

国家医保目录动态调整“有进有出”，基金支出“腾笼换鸟”。自2023年1月起，全国使用一张医保目录，地方医保目录增补时代宣告结束，大部分地区早已完成地方医保目录增补药品的清退任务。

医保药品目录内的药品，使用符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》的，医保基金按规定予以支付；不在目录内的药品医保基金不支付。这也就要求，非医保药品不可报销需要严格执行。不过，此前不少定点医疗机构或定点零售药店出现过串换医保药品、盗刷医保凭证等违法违规的情况。

今年的国家医保基金飞行检查明确针对定点医疗机构重点查处五个方面，包括聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题等；针对定点零售药店重点查处三个方面，包括虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等。

截至目前，辽宁、安徽、哈尔滨等地不少定点医疗机构或定点零售药店因涉嫌欺诈骗保被通报。

10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》，对医保药品外配处方加强管理，全面加强处方流转全流程监管，严厉打击虚假处方欺诈骗保行为。

今年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其它金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

随着医保控费及监管力度的加强，医保定点零售药店正面临更严格的监管环境。监管趋严增加了药店的合规成本和经营风险，部分药店退出了医保体系。

10月30日，内蒙古包头青山医保发布消息，随着纵深推进2024年医保基金违法违规问题专项整治以来，截至10月30日，包头青山全区已经有20家医药机构被解除医保定点或主动退出医保定点和门诊统筹。

同日，山西阳泉医保发布消息，为进一步加强阳泉市定点医药机构管理，维护医保基金安全运行，阳泉市医疗保险管理服务中心与29家医药机构解除医保服务协议。

国家医保局基金监管司副司长谢章澍曾强调，当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。