作者：医法汇

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案情简介

患者孙先生（64岁），因反酸、嗳气2年余至区医院处就诊，行胃镜检查后诊断为浅表性胃炎、十二指肠降部息肉。两个月后复诊，区医院建议孙先生行胃镜下切除息肉。

复诊两周后，孙先生到区医院在麻醉状态下行胃镜下十二指肠息肉切除、肠镜检查。术中孙先生突发心跳呼吸停止。区医院即行心肺复苏、静脉注射药物等治疗。期间检验报告显示，动脉血气血钾2.69mmol／L，静脉血钾3.03mmol／L，给予补钾治疗。后孙先生自主循环恢复，但仍处于昏迷状态，医院将孙先生转入病房，办理住院手续，主要诊断为心脏停搏复苏成功，其他诊断为心律失常、低钾血症、慢性胃炎。

两小时后，经孙先生家属要求，在医生护送下由120转市医院进一步诊治。市医院入院诊断为心肺复苏术后，继发性癫痫，缺血缺氧脑病？此后，孙先生在多家医院住院治疗，住院时间合计200余天，目前孙先生处于持续性植物生存状态。

患方认为，区医院在医疗过程中存在过错导致孙先生昏迷不醒，起诉要求区医院赔偿各项损失共计400万余元。

法院审理

诉讼中，医学会以“抢救记录存疑、区医院未提供证据消除质疑、病史材料未收齐”为由退回医疗损害鉴定。后经司法鉴定中心鉴定，孙先生在肠镜检查中突发心跳停止后出现缺血缺氧性脑病，目前处于持续性植物生存状态，已构成一级伤残，为完全护理依赖。

法院查明，区医院行胃镜下十二指肠息肉切除术时，使用MEC-1000型多参数监护仪为患者进行监护。监测信息可以显示、回顾、存储和打印。患者家属曾至区医院处调取材料，期间要求区医院封存案涉监护仪，区医院答复监护仪需给诊疗病患使用不能封存，监测信息可以封存。

一审审理中，患者要求区医院提供走廊视频监控及监护仪的监测信息，区医院答复视频监控已被覆盖无法提供；监护仪有实时记录功能，回顾查询只支持持续使用情况下72小时内的趋势记录，随着监护仪的关机和重复使用，数据自动覆盖，无法提供当日监护原始记录。区医院为证实突发状况时的抢救过程，提供抢救记录。患方认为该抢救记录上的时间与客观时间不一致，系医方篡改、伪造病史资料。

一审法院认为，抢救记录虽有瑕疵，但不足以认定系医方故意篡改、伪造所致，但是抢救记录上的时间节点、先后顺序与监控视频、检查报告、心电图等客观材料存在矛盾之处，且医方无法做出合理解释，应承担不利的诉讼后果。在抢救记录存在瑕疵的情况下，监护仪的监测信息就成为反映救治措施是否及时有效的重要且客观的依据，医方作为专门的医疗机构，应当认识到监测信息对案涉医疗纠纷的重要性，且监护仪始终处于医方控制之下，医方也具有妥善保管该监测信息的能力。医方因其自身原因，未能提供监护仪监测信息，致医疗损害鉴定无法进行，也应当承担不利的诉讼后果。结合患者自身疾病情况，酌情确定区医院对患者的损害后果承担70％的赔偿责任。判决区医院赔偿患者各项损失共计113万余元。

医患双方均不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

目前，医疗损害责任的归责原则已回归到“谁主张、谁举证”的过错责任原则。即医疗机构对于患者的损害后果必须存在过错才应当对患者的损害承担侵权赔偿责任。不过由于医疗机构是否存在过错涉及医学专业问题，诉讼实践中，常常需要通过专业的医疗损害鉴定来确定医疗机构是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系及原因力等问题。

根据我国《民法典》的规定，只有在三种特殊情形下，患者在医疗机构进行的诊疗活动中受到损害，可以推定医疗机构有过错而据此要求医疗机构承担损害赔偿责任。也就是说，只要医疗机构在诊疗过程中存在以下这三种特殊情形的，患者就不需要提供证据证明医疗机构存在过错，而是直接推定医疗机构存在过错。

1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。对于医疗活动而言，由于其系专业性工作，并且事关人民群众的生命健康安全，因此法律、行政法规、规章对于医疗活动如何开展都作出了严格的规定；除此以外，医疗领域具体还存在各种各样的诊疗规范。这些规定和规范是医疗机构和医务人员在从事医疗活动中的具体指针，医疗机构和医务人员在工作过程中自然应当严格遵守。如果医疗机构和医务人员在工作过程中并未根据法律、行政法规、规章的规定以及其他有关诊疗规范对患者进行诊疗活动，那么医疗机构的诊疗行为在根本上就缺少了合法性，其对患者造成损害显然存在过错，应当承担赔偿责任。

但需注意的是，医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范的规定并不是等同的概念。在遇有抢救危急患者等特殊情况下，医务人员为抢救患者生命可能采取一些不合规范的行为，但如果能够证明在当时情况下该行为是合理的，而且也达到了抢救的目的，就不能推定医疗机构过错。

2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。病历既是临床医疗实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。依照规定，病历资料是由医务人员书写并整理，且住院病历资料也是由医疗机构作为档案进行保存。我国《民法典》规定了医疗机构有保管病历资料的义务，患者有查阅和复制病历资料的权利。在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料是认定医疗损害的事实并最终确定医方责任的最重要的证据，由于患者住院病历资料由医疗机构所保存和掌握，故应当由医疗机构提供相关病历资料。如医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，就会导致无法证明医疗机构的诊疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，其依法就应当承担举证不能的法律后果，即可以直接推定医疗机构存在过错。

3、遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。如前所述，医疗机构对于患者的病历资料有责任有义务如实书写、妥善保管并在发生医疗纠纷后如实提供。与上述医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形相比，其遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料显然属于性质更为严重和恶劣的行为。既然对于医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形都应当直接推定医疗机构有过错，那么对于医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的情形则更是应当直接推定医疗机构存在过错。

上述关于病历的两种情况，一方面反映了医疗机构的主观恶意，另一方面也使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证显然不合理。因此，法律规定直接推定医疗机构有过错。但是，推定医疗机构有过错，并非当然认定医疗机构有过错，医疗机构也可以提出反证证明自己没有过错。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）