作者：中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会,中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会,中国医学装备协会腔镜与微创技术分会
文章来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(4)
摘要
以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。随着近年越来越多高质量临床研究的开展和结果公布，腹腔镜技术在胃癌手术治疗的适应证得到了更多的循证医学支持，并在新辅助治疗患者、晚期胃癌转化治疗患者等多个方面进行了积极探索。此外，腹腔镜胃癌外科亦在淋巴结清扫及手术切除范围、全腹腔镜手术、保留幽门的胃切除、近端胃切除的消化道重建、淋巴结示踪等多方面具有较大进展。基于《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》，结合近年研究热点及高等级循证医学成果，以临床证据为基础，以临床问题为导向，再次修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》。
以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前胃癌外科治疗的重要手段。《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》于2007年首次发表，有力推动了我国腹腔镜胃癌根治手术的技术普及与发展。随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的不断发展与进步，2016年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会组织相关专家，对手术适应证、手术入路、淋巴结清扫范围及消化道重建方面内容进行更新，进一步规范腹腔镜技术在胃癌根治手术中的应用。近年来，国内外特别是我国在腹腔镜胃癌根治术的手术技术和循证医学方面均有巨大发展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。为顺应学科发展与临床实践的需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组联合国内相关学术组织，组织国内相关领域专家，就腹腔镜胃癌根治术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等方面，以临床证据为基础、临床问题为导向，再次修订更新形成《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023版）》（以下简称指南）。该指南依据MeSH的标准术语，检索2016年1月至2023年1月Medline、Embase、中国科学引文数据库等数据库中相关文献并进行筛选，筛除低质量研究、评论、社论、病例报道等。该指南设立证据评价小组，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。根据临床相关问题，编审委员会进行整理并得到推荐意见，经由参与指南撰写专家组讨论投票，得到相应推荐强度。本指南证据等级评价标准依据牛津大学循证医学中心推荐证据等级（表1）。
一、腹腔镜手术适应证
（一）腹腔镜早期胃癌手术适应证
韩国KLASS-01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌（cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0）行腹腔镜远端胃切除术和开腹远端胃切除术的疗效。腹腔镜远端胃切除术组患者5年总生存率为94.2%，开腹远端胃切除术组为93.3%，两组比较，差异无统计学意义，且腹腔镜手术组患者较开腹手术组患者的总体并发症发生率显著降低［1, 2］。日本JCOG0703研究和JCOG0912研究同样显示：行腹腔镜远端胃切除术的Ⅰ期胃癌患者5年无病生存率和5年总生存率与开腹远端胃切除术患者相当，取得相似的肿瘤学疗效。这证实了腹腔镜远端胃切除术对于早期胃癌的安全性［3, 4］。基于此，目前腹腔镜远端胃癌根治术已成为术前临床分期Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段之一［5］。
推荐意见1：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中下部胃癌患者的根治性手术治疗（证据级别：Ⅰa，推荐强度：A）。
日本JCOG1401研究为针对早期胃癌的腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的单臂研究，结果显示：腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的Ⅱ~Ⅳ级吻合口漏发生率、Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率均与同期报道的开腹手术数据相当，无治疗相关死亡病例，提示腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的安全性较好［6］。韩国KLASS-03研究则为针对腹腔镜全胃切除术的单臂研究，术后并发症发生率及Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率同样与同期开腹手术报道的数据无显著差异［7］。我国CLASS02研究则对比了Ⅰ期胃癌患者行腹腔镜全胃切除术或传统开腹全胃切除术的临床疗效，腹腔镜组患者术中并发症发生率为2.9%，术后并发症发生率为18.1%，开腹组患者术中并发症发生率为3.7%，术后并发症发生率为17.4%，两组总并发症发生率和死亡率比较，差异均无统计学意义，证实了腹腔镜全胃切除术对于早期胃癌的安全性［8］。但目前对于腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术尚缺乏远期预后数据，且对于食管胃结合部癌的报道相对较少，因此，仍推荐具有丰富腔镜手术经验的医师开展腹腔镜全胃切除术。
推荐意见2：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中上部胃癌患者的根治性手术治疗（证据级别：Ⅱa，推荐强度：A）。
（二）腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证
对于局部进展期胃癌是否可行腹腔镜远端胃癌根治术，目前已有较多相关研究进行验证［9, 10, 11, 12, 13, 14］。我国CLASS-01研究对比局部进展期胃癌患者行腹腔镜远端胃切除术或开腹远端胃切除术的前期结果显示：腹腔镜远端胃癌根治术技术层面可行，且与传统开腹手术比较，腹腔镜组患者术后恢复更快，术中出血量更少［11］。2022年，该研究公布了入组患者的5年随访数据，腹腔镜组患者5年总生存率为72.6%，开腹组为76.3%，两组各肿瘤分期患者的总生存率比较，差异无统计学意义［10］。KLASS-02研究同样对比腹腔镜远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术的结果显示：腹腔镜远端胃切除术组患者3年无进展生存率非劣于开腹手术组，且腹腔镜远端胃切除术组早期和晚期并发症发生率均低于开腹手术组［9］。与上述2项研究类似，日本JLSSG0901研究同样证实了腹腔镜手术在预后方面的非劣效性［15, 16］。对于局部进展期的中上部胃癌，目前尚缺乏有说服力的高等级临床研究。荷兰1项多中心RCT LOGICA研究纳入227例cT1~4a N0~3M0期胃癌患者，其中102例为中上部胃癌，结果显示：腹腔镜与开腹组患者3年预后无显著差异，且腹腔镜组患者术中出血量更少［17］。目前，CLASS-07、KLASS-06等针对局部进展期中上部胃癌的研究正在进行中。综合相关研究成果，对于局部进展期胃癌，由具有丰富经验的医师实施腹腔镜远端胃癌根治术安全、有效。但对于中上部胃癌患者，腹腔镜手术的安全性和有效性仍有待后续研究提供支持。
推荐意见3：腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅱ、Ⅲ期（cT1~4aN1~3M0期）的中下部胃癌，且能达到远端胃癌D2根治术者（证据级别：Ⅰa，推荐强度：A），对于Ⅱ、Ⅲ期（cT1~4aN1~3M0期）的中上部胃癌，推荐在有丰富腹腔镜经验的医学中心开展腹腔镜根治性全胃切除术（证据级别：Ⅱa，推荐强度：A）。
CLASS-03研究是1项针对接受新辅助治疗后行腹腔镜远端胃癌根治术的RCT，前期结果显示：腹腔镜组患者术后并发症发生率显著低于开腹组（20%比46%），且具有更少的术后疼痛和更高的术后辅助治疗完成率及耐受性［18］。其长期预后结果仍有待后续公布。Li等［18］的单中心前瞻性研究共纳入95例局部进展期患者，结果显示：腹腔镜组具有更好的术后安全性和更高的辅助化疗依从性。Xing等［19］分析了新辅助治疗后全腹腔镜远端胃癌根治术及全腹腔镜全胃切除术，结果显示：与腹腔镜辅助手术组比较，腹腔镜手术组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义，但在术后胃肠功能恢复、切口长度、术后住院时间方面具有一定优势。
对于新辅助治疗后行腹腔镜手术患者的远期预后，目前仍缺乏高等级循证医学证据。STOMACH研究为针对西方人群的多中心RCT，结果显示：腹腔镜组在手术标本根治质量方面非劣于开腹组，但其预后指标仅为术后1年生存率，虽未显示出预后差异，但证据力度不足［20］。Wang等［21］回顾性分析270例新辅助治疗患者的5年随访情况，结果显示：腹腔镜组与开腹组患者远期预后无显著性差异。Fujisaki等［22］的回顾性研究结果显示：腹腔镜手术与开腹手术比较，可显著减少术中出血量和缩短住院时间，且具有与开腹手术相似的远期预后。结合已有证据，腹腔镜手术应用于新辅助治疗后胃癌患者具有前景，但目前高质量的前瞻对照研究（如CLASS-03等）尚未公布远期预后结果，故仍有待更多高等级循证医学证据在远期预后方面进行探索和验证。
推荐意见4：对于新辅助治疗后经评估可行R0切除的胃癌患者，推荐在有丰富腹腔镜经验的中心开展腹腔镜手术（证据级别：Ⅱb，推荐强度：B）。
（三）腹腔镜晚期胃癌的姑息与诊断性腹腔镜手术适应证
关于能否应用腹腔镜实施晚期胃癌手术的研究相对较少，已有的报道显示：腹腔镜手术的短期疗效与开腹手术比较，具有术中出血量少、术后恢复快等优势，并且两者具有相似的远期预后［23, 24］。对于初始不可切除且伴有幽门梗阻症状的局部进展期胃癌，腹腔镜短路手术具有恢复快、损伤小等优势，并可在术后通过辅助治疗而获得再次手术根治性切除的机会［25, 26］。目前，转化治疗后手术切除仍处于探索阶段，其预后获益尚不明确，且缺乏前瞻性、大样本、高等级的循证医学证据支持，其中关于腹腔镜手术的证据更加缺乏。因此，对于腹腔镜在相关领域的应用尚有待更多临床研究进行验证。
推荐意见5：腹腔镜可适用于晚期胃癌的短路手术（证据级别：Ⅳ，推荐强度：A）。
传统的影像学检查难以发现腹腔内隐匿性病灶或腹膜转移性病灶，对于此类患者盲目进行不必要的手术对预后有较大的不良影响。Nakagawa等［27］对100例局部进展期胃癌患者实施诊断性腹腔镜手术，其中47%的患者经探查后分期发生变化，且有22例避免了不必要的手术。已有的研究结果显示：诊断性腹腔镜手术可有效发现局部进展期胃癌的腹膜转移［28, 29］。综合相关结果，诊断性腹腔镜手术可用于检测术前影像学中观察到的cT3期和（或）N+期患者的影像学隐匿性转移性病灶，可提高胃癌患者腹腔隐匿性转移和腹膜转移的检出率，对于提高分期的精准度有一定价值［30, 31］。
推荐意见6：诊断性腹腔镜手术应常规应用于胃癌患者，包括未经术前治疗而考虑手术切除的胃癌患者，或作为拟行术前治疗胃癌患者的基线检查，以明确分期及转移情况（证据级别：Ⅲ，推荐强度：A）。
二、腹腔镜胃癌手术方式与种类
（一）手术方式
1.全腹腔镜胃癌根治术：胃切除、淋巴结清扫、消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高［32, 33, 34, 35, 36］。
2.小切口辅助腹腔镜胃癌根治术：又称腹腔镜辅助手术，胃游离、淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或消化道重建经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。
目前手辅助腹腔镜胃癌根治术已较少实施，相比上述手术方式并未体现出优势，不作推荐［37, 38］。
（二）手术种类
（1）腹腔镜远端胃切除术。（2）腹腔镜全胃切除术。（3）腹腔镜近端胃切除术。（4）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。（5）腹腔镜节段胃切除术（segmental gastrectomy，SG）。（6）腹腔镜胃局部切除术。（7）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。（8）腹腔镜姑息性胃切除术。（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术、胃造口术、空肠造口营养管放置术等）。
三、腹腔镜胃癌手术根治切除范围
腹腔镜胃癌根治手术的切除范围遵循开腹手术的原则：
（一）安全切缘
（1）T1期肿瘤：应确保近端切缘距离≥2 cm，当肿瘤边界不清晰时，应进行内镜检查定位。（2）T2期以上的肿瘤：局限性肿瘤建议近端切缘距离≥3 cm，浸润型肿瘤建议近端切缘距离≥5 cm。（3）以上原则不能实现时，建议行冷冻切片组织病理学检查近端切缘。（4）对于侵犯食管的肿瘤，不要求必须保证上切缘距离>5 cm，但须进行术中冷冻切片组织病理学检查以确保切缘阴性［5］。
（二）手术方式选择
对于cN+期或T2期以上肿瘤，通常选择远端胃切除术或全胃切除术。对于早期胃上部癌和Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌可选择近端胃切除术。对于早期胃癌患者，根据肿瘤位置还可以选择近端胃切除术、保留幽门的胃切除术（pylorus preserving gastrectomy，PPG）、SG、胃局部切除术等保留功能手术［39, 40, 41］。其中，PPG与SG的区别为：PPG保留了幽门下动静脉的支配区域，而SG在其基础上保留了近端血管。目前SG仅作为研究性手术实施［5］。
推荐意见7：对于病灶位于胃中部1/3的
