一场体检，本应是一次常规检查，却发生了“意外”。生命中有很多意外，有的意外可算是因祸得“福”，但有的“意外”却成了命运的转折点。
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40岁张先生，在我中心体检，做完胸部螺旋CT平扫检查，结果不但发现有肺结节，肝脏上还发现了异常。
进一步行磁共振增强检查，结果报肝右叶混合型肝癌。随访后得知已确诊，目前张先生在积极治疗中。
CT检查图像
图1
图2
CT图像所见：扫描范围内，肝左叶向左后延伸，肝右叶见大片状混杂密度影，肝右叶胆管扩张。
磁共振检查图像
图1
图2
图3
图4
图5
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磁共振图像所见：肝右叶-肝门区见一团状混杂信号影，大小约7.8×6.3×5.6cm，境界欠清晰，T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈等高混杂信号，DWI呈混杂高信号，ADC呈高低混杂信号，可见“黑白靶”征，右肝后缘局部肝包膜皱缩；动态增强扫描，右肝区域的病灶动脉期病灶外周呈环状强化，静脉期、延迟期呈渐进性向心性强化，肝门区的部分呈“快进快出”型强化，邻近的右肝内胆管梗阻、扩张，并局部形成充盈缺损，门静脉右支局部受压变窄，未见明确充盈缺损。肝内另见数枚类圆形异常信号影，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈环形高信号，较大者位于肝S4、S8段交界区近膈顶部，大小约16.7×14.6mm，增强扫描呈环形强化。
检查诊断：肝右叶-肝门区MT，考虑为混合性肝癌（右肝以胆管细胞癌为主，肝门区以肝细胞癌为主），伴右肝内胆管癌栓形成、右肝内胆管梗阻扩张；肝内数枚异常信号影，较大者位于肝S4、S8段交界区近膈顶部，考虑多发转移瘤（数量较前增多）；门-腔间隙、腹膜后（腹主动脉旁）多发轻度肿大淋巴结，考虑转移可能性大。
01、混合型肝癌
混合型肝癌（combined hepatocellular cholangio carcinomac，cHCC-CC）是原发性肝癌中的一种罕见病理类型，兼具肝细胞癌与肝内胆管癌的分化特点,发病率约0.4%-14.2%。[1]
有学者认为混合型肝癌是具有胆管细胞特征的变异的肝细胞癌，病理特征与胆管癌细胞癌相似，好发于亚洲人群，中老年男性多见，发病诱因与肝细胞癌相似。[2]
02、危险因素
1.乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)感染以及大量饮酒是中国混合型肝癌的高危因素。
2.有肝癌家族史的人及糖尿病患者也有较高的患混合型肝癌风险。
3.HBV感染增加患病风险。
4.马兜铃酸和黄曲霉毒素B1(Aflatoxin B1,AFB1)被认为是重要的危险因素。[3]
03、胸部CT为什么能看到肝脏？
在临床上，胸部CT是诊断胸部病变的重要影像学检查手段，可发现肺、胸膜、胸壁、心脏、纵隔、大血管等结构的一些病变。由于解剖结构的关系，肺紧邻膈肌，左膈肌下紧邻胃，右膈肌下紧邻肝脏，因此在行胸部CT平扫时，可看到部分的肝脏，但不全面。所以仅凭胸部CT所见是不能诊断这些部位具体病变情况。
04、混合型肝癌的诊断与鉴别诊断
1、血清学
表现为甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)和CA19-9同时升高，这是其一个特殊的诊断要点。还表现出血清胆红素、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平较低和分化较差的情况。[4]
混合型肝癌总体预后不佳，根治性切除的混合型肝癌平均复发时间、5 年生存率、平均生存期均低于肝细胞癌或胆管细胞癌。因此，通过影像特征正确诊断混合型肝癌对于选择治疗方案、判断预后有很大帮助。[5]
2、影像学
超声
超声具有便捷、实时、安全和无放射辐射等优势，是临床上很常用的肝脏影像学检查方法。[6]
增强CT和增强磁共振（MRI）
动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。[7]
目前肝脏CT平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经TACE后碘油沉积状况有优势。同时借助CT 后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价，已广泛应用于临床。[8]
磁共振具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多参数MRI 对直径≤2.0cm 肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT。多参数MRI 在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强CT具有优势。[9]
PET/CT
PET-CT全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移；[10]HCC-CC 患者淋巴结转移率高达50%。[11]
②再分期，因PET-CT功能影像不受解剖结构的影响，可以准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶；
③对于抑制肿瘤活性的靶向药物的疗效评价更加敏感、准确；
④指导放射治疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位；
⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。[12]
参考资料：
[1] [3] [4] 胡进晗,蔡玲燕,曾欣.混合型肝癌研究进展[J].肝脏,2023,28(07):861-865.
[2] [5] [11]丁香影像时间. 常见疾病的少见分型 | 混合型肝癌的影像学表现及病理对照.
[6] [7] [8] [9] [10] [12] 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.
