上上周我们说了关于磨玻璃结节的随访管理和治疗，在文章最后说了浸润型肺腺癌的治疗。有一些新来的结友在后台提问，现在既然手术治疗是唯一根治肺结节的方法，为什么在有些地区未将手术作为首选，还想了解手术的具体流程和可能出现的问题。

首先要明确的一点，手术治疗是现阶段唯一可以根治肺结节的治疗方法，这一点无需置疑。但是从医生确定治疗方案的前提，一定是根据具体病况来进行个体化的治疗。是否将手术作为首选，更多是根据患者的病情而定，不是根据区域来划分。

例如自然条件好，污染少一些的地区，发现的肺结节更多可能偏向于炎症结节等可自行消除的结节，那肯定无需手术干预。污染较大或自然条件差一些的地区，相对的出现进展的概率会有所不同（我国国土辽阔，各地情况差异较大，所以疾病差异也存在着明显的区域分布）。具体情况具体处理，才是治疗肺结节的正确方向。

手术治疗的特性

现在手术治疗，在现代医学的各种高科技技术的辅助之下，已经是一项高度成熟、可控且极其安全的医疗手段了。在最近的这些年，新桥进行了几万例肺结节手术，都取得了很好的治疗效果（这也是“假手术”这个名词，可以得到大家认可的原因）。

现阶段手术治疗主要是通过胸腔镜，根据病灶的具体情况，对肺部癌变组织进行局部、肺叶或全肺切除（其中我们经常说的楔型切除，肺段切除就是这里的局部切除）。磨玻璃病变为主的原发性肺癌中，主要为非原位癌和微浸润性肺腺癌，这两类癌都属于“惰性状态”，生长缓慢，极少出现淋巴结和远端转移，只需通过合理和准确的局部切除（直径小于等于2cm），治愈率接近100%。

实性结节/浸润性肺腺癌的“特殊性”

而实性结节或是浸润型肺腺癌，则需要根据其病理的情况来进行具体处理。病理可以进行具体区分低度恶性亚型 （贴壁为主型腺癌）、中度恶性亚型（乳头状或腺泡状腺癌）、高度恶性亚型（实性或微乳头状腺癌）。其中IA1~IB期低度恶性亚型患者无须根据EGFR突变加以区分，总体5年RFS（RFS：recurrence-free survival，5年无复发生存率）高达98.5%。

IA1~IB期中度恶性亚型患者中，EGFR突变阳性和阴性的5年RFS相近，分别为突变阳性88.4%，突变阴性90.1%。IA1~IB期高度恶性亚型患者中，EGFR突变阳性的5年RFS明显劣于突变阴性，分别为突变阳性43.8%、突变阴性91.6%。

高度恶性亚型生长方式类型为微乳头或实体型，往往需要术后辅助治疗。术后病理中，各种亚型的占比就是一个很重要的参考因素，加上基因检测就能判断后期治愈情况和是否需要辅助治疗。

大致手术流程

在肺结节进行术前诊断之后，即会安排入院，进行术前的常规检查和肺结节三维精准定位（三维重建）。利用先进的金属来对肺结节进行精准的定位和排查，一来可以再次细化手术方案，明确手术路径；查缺补漏，找到CT可能疏忽的小结节。

等一切检查完成，就进行术前宣讲，术前沟通，告诉即将手术的结友我们会怎么做，可能会涉及的结节。沟通完成就进入正式的手术阶段，先做第一部分切除之后，进行术中病理。根据病理结果来决定是否调整切缘大小或手术细节，保证手术足够的效果。

顺利切除所有结节之后，术后梳理，大病理，回到病房，再根据具体情况进行针对性的术后护理。以新桥现阶段经验来看，大部分结友基本上可以在24小时内下床自由活动，3天左右时间即可出院。

手术中的风险

任何手术都一定会存在一定量的风险，这里的风险指在手术中可能会出现的一些情况，但是这些情况目前均有针对性的防御或治疗措施，可以找到合适的方法应对之。

出血：非常常见的术中情况，有很多的预防和应对方法，一般在术前会进行一个非常细致的术前问询和术前教育，反复强调具体身体情况，和处理可能存在的隐患（有些药物，例如阿司匹林，或是有些中成药可能会造成血小板不正常的“工作状态”）；手术过程中医师会和麻醉师仔细配合，防止出现出血情况；放置合适的引流条，防止肺部出现积液情况。

麻醉药物过敏：（围术期过敏反应——perioperative allergic reaction，POH），在我国的发生概率约为2‰（2021年6月；Journal of Clinical Anesthesia；The nature and reported incidence of suspected perioperative allergic reactions: A cross-sectional survey）。一般遇到这种情况现场进行常规的麻醉药物调整和脱敏处理，一切安稳后再进行手术。没有太高的额外风险，但可能会稍微延长手术时长。

高风险的情况也可能存在，就是气管残端愈合不良或器官损伤（新桥现阶段没遇到过，但在其他医院曾经出现过的气管残端愈合不良）。因为不论是楔切、段切或是叶切，必然会有切除伤口需要组织进行自我愈合，若组织愈合能力比较弱，则愈合时就可能出现问题。关于器官损伤，我没遇到过，但在外地交流时，与交过有手术患者出现了手术效果比较好，但因喉返神经损伤，造成了后期声音嘶哑。这一种情况属于极个别的特例。

不知道这几点是否能打消结友心中关于手术的疑惑或不安？不论是国外还是国内，现阶段肺结节治疗之中，手术治疗都是最核心的根治方法，可能出现的风险都在可控之下。手术安全可控，医生会根据具体情况进行针对性、个体化的精准治疗。同时，现阶段靶向治疗、质子治疗、消融等辅助治疗手法的不断升级，我相信未来可能会有更多的选择，让我们可以更好、更轻松的治愈结节。