最近，友邦保险的一起理赔争议事件引发了广泛关注，而保险代理人差点成了“背锅侠”，今天就给大家唠唠这件事的来龙去脉。

今年2月12日，上海一名3岁的小朋友“汤圆”，遭遇了可怕的病魔。他因流感并发暴发性心肌炎，病情发展极为迅速，从确诊到离开人世，仅仅几个小时。这对汤圆的家人，尤其是他的妈妈来说，无疑是一场毁灭性的打击。

早在2022年汤圆出生时，家长出于对孩子未来的保障考虑，选择购买了友邦的重疾险，年保费4632.66元，缴费期30年，基本保险金额50万元。当时他们听闻友邦虽然保险价格较高，但服务好，在“可赔可不赔”的情况下会为客户利益着想。

孩子离世后，2月20日，伤心欲绝的妈妈带着希望，拿着这份50万保额的友邦重疾险去申请理赔。然而，仅仅过了2个工作日，友邦给出的答复犹如一盆冷水，告知妈妈“不符合重症理赔标准”，只愿意赔付已交的保费1.38万元。

妈妈难以接受这个结果，于2月24日进行申诉，可友邦在半天后依旧坚持拒绝按照重疾理赔。满心的期待瞬间化为泡影，这让本就沉浸在丧子之痛中的妈妈遭受了二次伤害。无奈之下，客户在寻求与保司沟通申诉无果后，愤而聘请律师处理此事。

近30年来，国内心肌病发病率有逐渐升高的趋势，该项疾病，每家保险公司理赔条款差别较大，核心的区别，主要集中在病因和病情上。

而重疾险中的严重心肌炎，是指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。经医院的专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：

（1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左 室射血分数低于30%；

（2）持续不间断180天以上；

（3）被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

保险公司会认为暴发性心肌炎和严重心肌炎两种病名，在医学上属于两种疾病。

因为暴发性心肌炎起病急、进展快，是一种十分危险的疾病，而严重心肌炎相对缓和，持续时间长，不会造成短时间内猝死的现象。

通常发生的理赔纠纷、争议，也主要集中在这一点上。

从友邦重疾险合同条款来看，对于严重心肌炎的定义是至少持续180天的心功能损害。但在现实中，汤圆所患的暴发性心肌炎，黄金抢救时间仅有4分钟。根据妈妈的描述，孩子病发后根本来不及救治，不到2小时就不幸离世，根本无法满足条款中180天的要求。

从这个角度讲，友邦认为汤圆的情况不符合重疾理赔标准，所以按照身故保额赔付（该重疾险本身带有身故责任）。由于汤圆不满10周岁，根据《保险法》规定，未成年人身故保额有限制，对于被保险人不满10周岁的，不得超过人民币20万元。友邦这款重疾险按照身故赔保费的约定，最终赔付了1.38万。从条款执行上，友邦的做法似乎有其依据。

不过，从另一个层面看，暴发性心肌炎是儿童心肌炎中最严重的一种，死亡率极高，几乎不可能持续到180天。而且从一般消费者通常的字面意义理解，“严重心肌炎”是对哪些心肌炎疾病的一种症状表达，指的是某一类疾病而不是某一种疾病。

保险公司如此划分心肌炎疾病进而拒赔暴发性心肌炎，一般人是很难接受的。

随着律师的介入和舆论发酵，事件很快有了新进展。从相关微信消息来看，此案已按重疾赔付50万，并且友邦承诺后续类似案例都会按重疾赔付。

然而，从网上流传截图来看，在此过程中，友邦将最初拒赔的原因归结为代理人操作失误，称是代理人没有让案件进入重疾理赔流程。但从实际情况来看，在友邦拒赔之后，代理人曾代为拨通友邦客服电话，友邦客服给宝妈解释拒赔重疾的原因是孩子的情况不满足条款中持续180天的要求。很明显，将拒赔责任推给代理人并不合理，代理人成了无辜的“背锅侠”。

这起事件给我们广大消费者提了个醒，购买保险时一定要仔细看清条款，不要轻信一些夸大的承诺。同时，在遇到理赔纠纷时，要冷静处理，合理运用法律武器维护自己的权益。

希望类似的悲剧不再发生，保险行业也能在这样的事件推动下，不断完善条款和服务，真正为大家提供可靠的保障。