关于作者

大家好，我是茁壮成长的杨小麦 的爸爸，985理工科背景的保险经纪人，90后奶爸。

保险专业知识值多少钱？

继续更新理赔实录系列文章。

住院治疗经历的多了，才会发现原来很多费用是医院外的，医保不报销，普通商业医疗险也不能覆盖。

保险理赔经历的多了，才会发现原来保险理赔有这么多的细节问题和专业知识。

除了保障责任本身之外，理赔细节工作做的好不好，对理赔也起着决定性的作用。

01.

mNGS病原微生物检测

3月份住院时，做胸部CT检查，结果显示肺部有感染病灶。

病情需要做了一个支气管镜检查，检查后需要把标本送往院外

做mNGS病原微生物检测。

由于是院外第三方的检测机构，不在医院的治疗花费之内，所以医保不能报销，也不在百万医疗险的保障范围之内。

总共 5500，全自费。

怎么办？

...

5500难道要自己承担了吗？

02.

发票和情况说明

5500的院外送检费用，医保报销肯定是没戏了，百万医疗险的话，也许有争取机会，跟保险公司商量一下，可以一试。

抱着试试的心态，我做了以下3个关键操作：

1、索要发票

无论是什么医疗花费，涉及报销，报销的依据肯定要有，口说无凭。

所以在遇到院外送检的情况时，首先要确定是否能开发票。能开的话，主动索要发票。

2、跟医生沟通开具证明

这是非常非常非常关键的一步，也是很多客户和保险从业者不一定会想到的一步。

跟主治医生沟通协调，让开一张mNGS院外送检的情况说明，表明属于病情治疗合理且必需。

情况说明的关键要素：

出院之后，正常提交发票、医保结算单等资料报案申请报销。

03.

正常拒赔

花费总共有2部分，一部分是院内医疗费用总10751.2，另一部分是院外第三方送检费用5500。

院内医疗费用，医保报销4358.88，百万医疗险正常报销（10751.2-4358.88-累计0免赔额）*100%=6392.32

至于院外送检的5500费用，也很正常的没有赔。毕竟不属于保障范围，不赔很正常。

04.

关键操作：电话协商

抱着试一试的心态，跟保险公司打了个电话。

首先是问明原因，保司工作人员的回复，院外第三方检测机构不属于百万医疗险的保障范围，不属于医院范围内的医疗花费，所以不能赔付。

没有赔的原因和理由，个人这边表示理解。不过希望保司那边也能理解一下客户，确实是属于住院病情需要，不是自己个人主动要求，望互相理解。

并摆事实讲道理，希望保司那边根据实际情况通融赔付。

1、属于病情需要合理且必需；

2、有正规发票；

3、有主治医生开具的情况说明。

前面的关键操作，发票+情况说明在这里就显得非常重要了。我们想让保险公司赔，总得合情合理，跟保司个凭据和理由，有理有据。

电话里保司工作人员还是说没办法赔不了，我回复说我这边也不为难你，麻烦把这个案件交由理赔老师重新核下，或者我直接跟理赔老师沟通。

一开始工作人员说案件都是理赔组老师们已经核赔过的，我的回复是麻烦把案件再核一下，咱们也不相互为难，互相理解，友好协商。

整个电话沟通过程中，我都是友好协商的态度，合理表达诉求。心态上抱着争取一试的心态，能赔更好，不能赔也就罢了，也尝试过了。

本身不属于医院内医疗费用，不赔很正常且合理。

05.

通融赔付1650（30%）

隔了几天后，收到保司的电话，回复说这次案件考虑到实际情况，可以通融赔付30%，但是以后院外第三方送检的费用还是不保障的，下不为例。

5500*30%=1650

相当于多赔了1650，这个结果已经非常可以了。

保险理赔，确实是一个细节和专业性非常强的领域，通过这个理赔，让我对此有了更深刻的认知。

专业一定是能带来价值的，专业价值就是不返佣和收费咨询的底气。

跟投保过程一样，理赔时也可能会遇到各种各样的问题，遇到问题时，如何解决？解决的好不好？最终导致的结果就有很大不一样。

很多时候是需要在住院的时候提前介入的，等到出院以后，不管是病历书写问题，还是理赔材料缺失、理赔标准问题，都很难去做改变。

去医院就医治疗时就要联系告知你的保险顾问，询问注意事项，有需要时寻求保险顾问的帮助和理赔提前介入。

最后也要感谢保险公司配合，为保险公司点赞和正名 。

Ps：这篇文章只是想记录下自己所经历的这次理赔过程，大家如果未来遇到类似情况可以参考，不代表最终一定能得到通融赔付。如果最终结果不好，也希望保持好心态。

毕竟，保险不是万能的。

好了就这样，下期见。