作者：医法汇

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案情简介

患者陶先生（62岁），因外伤后左手拇指示指疼痛流血活动受限约4小时至市医院就诊，入院诊断为手外伤（左拇指指端缺损末节骨折）、指骨开放性骨折（左示指中节指骨），于当日行开放性骨折清创术、指骨钢针内固定术、筋膜皮瓣移植术。手术记录第1页手术医师栏记载为刘医生，手术记录第2页右下角手术医师签名李医生。次日，患者出院，出院诊断为手外伤（左拇指指端缺损末节骨折）、指骨开放性骨折（左示指中节指骨）。

两个月后，患者认为外院X光片能看到食指关节错位，大拇指未见缺损，能看到大拇指处的划伤口，市医院没有证据证明大拇指短缺，因此存在病历造假的行为，向卫生监督所进行投诉。

卫生监督所经调查，市医院住院病历上李医生的签字全部由他人代签，不是由本人签字签署。其中该病历中手术记录第2页的手术医师签字显示为李医生，该处签名既不是李医生本人签署的，也不是李医生授意他人代为签署的，认定该行为系伪造病历，并给予相应的行政处罚。

患者认为，其目前大拇指短缺的损害后果系市医院的医疗过错行为所造成，起诉要求市医院、手术医师刘医生共同赔偿各项损失共计200余万元，并判决市医院、刘医生构成医疗事故罪。

法院审理

审理中，一审法院多次向陶先生释明，因无法确认市医院住院病历的真实性，故本案医疗损害鉴定缺乏必要的鉴定依据，法院可依法对医院过错问题进行审查认定，陶先生可以就其主张的伤残等损害后果方面申请相关司法鉴定。但陶先生先后两次书面申请对其伤残等级、三期及后续治疗费进行司法鉴定后，多次拒绝到鉴定机构查体，两家鉴定机构均予以退案。

一审法院认为，根据卫生监督所出具的处理意见及其他相关证据，可以认定市医院存在伪造手术术者签名等违法行为，足以导致法院无法确认相关住院病历整体真实性，且患者亦不认可相关住院病历的真实性，因此推定市医院对患者的相关损害的发生存在过错，依法应当承担全部赔偿责任。

因患者拒不配合伤残等相关司法鉴定导致相关损害后果无法予以确定，患者依法应当承担相应不利的法律后果，患者可在本案确定市医院侵权责任的民事判决生效后，另行主张其合理损失，判决驳回患者的诉讼请求。

患者不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

我国目前对医疗纠纷的处理采用过错责任原则，医疗机构承担责任需具备违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个要件，缺一不可。鉴于医疗行为的专业性较强，实践中往往是通过医疗损害鉴定或者医疗事故技术鉴定的方式来认定医方对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系等事实。

医疗损害鉴定程序中，委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。患者的病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，进行司法鉴定明确责任的最重要的证据材料，如果鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理。本案中，法院根据卫生监督所出具的处理意见及其他相关证据，在无法确认病历整体真实性以及患方对病历材料不予认可的前提下，认定市医院存在伪造病历的行为，直接适用“推定过错原则”认定市医院存在过错。

根据民事诉讼举证规则，对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。本案中，在法院认定市医院承担全部责任的情况下，作为患方应当举证己方的损害后果，包括伤残等级、经济损失等等，因其拒不配合鉴定查体，致使法院无法确定其的具体伤残（等级），更无法核定其所受损害的具体金额，从而承担了举证不能的不利后果。

根据《中华人民共和国民法典》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由其所执业的医疗机构承担民事赔偿责任。因此，在医疗损害责任纠纷案件中，对外承担民事责任的主体是医疗机构，而非医务人员，因此患者请求刘医生承担赔偿责任不符合法律规定。但应注意的是，本案到此尚未结束，法院虽然判决驳回了患者诉讼请求，但患者可依法另行主张其合理损失。

另外，医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。本案患者以医疗损害责任纠纷提起诉讼，属于民法范畴，而追究相关人员的医疗事故罪则属于刑法范畴，不属于民事案件受案范围。而无论是民事责任还是刑事责任，均不能免除相关人员的行政责任，医疗机构及其医务人员未按规定实施医疗质量安全管理制度，未按规定填写病历资料的，卫生主管部门可对其予以警告、罚款，情节严重的，将面临降低岗位等级或者撤职、暂停执业活动等处罚。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）