国家医保局要求

开展外配处方专项治理

10月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》提出，集中开展医保外配处方使用专项治理。

2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。

国家医保局要求，依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。

同时，定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯；对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查；自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方，并实现医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。

值得注意的是，医保药品外配处方由于涉及众多高值药品、医保基金使用量大，且存在监管盲区，此前已有多省表态加强监管。

2024年1月16日，四川卫健委发布《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通知》明确：定期对开具外配处方的临床科室、医师，以及开具的药品品规、数量、金额等实行动态监测和超常预警，严禁利用外配处方谋取不正当利益。

此外，四川要求，除原研药品和医保“双通道”药品外，本医疗机构已配备的药品种类和品规不应开具外配处方。

据不完全统计，浙江、青海、山西、广东、黑龙江、重庆、福建等均就外购药品发布监管文件。

另外，赛柏蓝了解到，在浙江省宁波市，市卫健委、市医保局、市市场监管局曾联合开展外配处方规范化整治，宁波市卫健委、市市场监管局联合对市级医院周边零售药店进行外配处方专项随机检查。

定点医保药店监管趋严

继国家医保局2023年首次将定点零售药店纳入国家医保基金飞行检查后，针对定点药店的医保基金监管力度有增无减。

各省也陆续启动医保定点药店违规使用医保基金专项整治，对药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查。

除了全方位实时视频监控外，医保部门还能通过大数据分析、财务检查、进销存核查等手段发现定点药店存在的违规问题。

药店与统筹基金关系变得“更紧密”的同时，也进入医保强监管时代。

城镇职工医保个人账户改革后，截至2023年底，中国已有超过20个省市将定点零售药店纳入门诊统筹范围。

此外，有些将地方城乡居民医保门诊慢性病基金支付范围扩大到定点药店，定点药店对统筹基金的使用量增加。

不过已有药店提出，要通过转型减少对医保的依赖。例如，健之佳在其年报中表示，要主动从“依赖医保”销售、药品价格竞争模式向长期坚持强化专业药学服务、健康管理服务、差异化商品品类管理能力转型。加强受医保影响小的处方药、OTC，以及不受医保影响的非药品类的规划、引进和销售。

截至2023年8月底，全国定点药店数量已达48.4万家，目前，进入医保的药店还在持续增加。如何在医保强监管、品类低毛利的背景下，找到具有优势的发展路线，将是近50万定点药店下一步必须面对的问题。

附：