摘要：重型再生障碍性贫血（SAA）病情凶险，造血干细胞移植是重要治疗手段，但合适供者难寻。本研究回顾分析多种来源造血干细胞移植治疗 SAA 的病例，探讨其疗效。结果显示不同来源干细胞移植各有特点，联合间充质干细胞可加快造血恢复、减少并发症。本文还结合最新资料，对预处理方案、移植物抗宿主病防治等方面进行讨论，为临床治疗提供参考，以提高 SAA 患者移植成功率和生存质量。
一、引言重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）是一种由骨髓造血功能衰竭引发的全血细胞减少综合征，具有疾病进展迅速、病死率高的特点。异基因造血干细胞移植（Allo - HSCT）作为治疗 SAA 的有效方法，尤其适用于年轻患者，但在中国，多数患者因难以找到 HLA 相合的供者而错过移植时机。近年来，单倍体相合或非血缘造血干细胞移植技术不断发展，同时联合间充质干细胞移植等新方法也逐渐受到关注。本研究旨在回顾性分析多种来源造血干细胞移植治疗 SAA 的疗效，为临床治疗提供参考。
二、对象与方法（一）研究对象纳入标准年龄 < 55 岁且行异基因移植的再生障碍性贫血患者。经血象、骨髓穿刺、活检及细胞遗传学、分子生物学及流式细胞学检查确诊为再生障碍性贫血，并多次接受输血治疗。外周血象至少满足以下 3 条中的 2 条：中性粒细胞计数 <；网织红细胞 < 1%；血小板计数 <。骨髓显示造血细胞减少伴淋巴细胞增多，且除外引起全血减少的其他疾病。排除标准非造血干细胞移植的再生障碍性贫血患者。患者一般情况本研究共纳入 10 例 SAA 患者，中位年龄 12 岁（3 - 52 岁），男女各 5 例。患者预后不良，均使用过免疫抑制剂治疗，3 例长期大量输血治疗，例 2 合并严重肝脓肿且持续高热数月。亲缘单倍体相合 5 例，血缘 HLA 全相合 2 例（其中例 5 为同基因），非血缘造血干细胞移植 3 例。供者中位年龄 28 岁（25 - 39 岁），亲缘供者包括患者父亲 2 例、母亲 2 例、儿子 1 例、胞兄 2 例。所有患者均接受外周血和 / 或骨髓造血干细胞移植，5 例同时接受间充质干细胞联合移植，输注间充质干细胞量为。接受和未接受间充质干细胞组患者回输的造血干细胞有核细胞分别为和123。（二）移植方法预处理方案非血缘患者：氟达拉滨，×6 d（ - 10 - - 5 d）；环磷酰胺 60mg/(kg・d)，×2 d（ - 4 - - 3 d）；抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白 [德国，Fresenius，5mg/(kg・d)，×4 d（ - 4 - - 1 d）]，0 d 回输供者外周血干细胞 1 次或 2 次。单倍体相合患者：氟达拉滨，×4 d（ - 10 - - 7 d）；环磷酰胺 50mg/(kg・d)，4 d（ - 6 - - 3 d）；马利兰 4mg/(kg・d)，×2 d（ - 10 - - 9 d）；抗人淋巴细胞免疫球蛋白 [(20mg/(kg・d)，×4 d（ - 4 - - 1 d）] 或抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白 [(5mg/(kg・d)，×4 d（ - 4 - - 1 d）]。同基因的例 5 采用抗人淋巴细胞免疫球蛋白 [20mg/(kg・d)，×4 d（ - 4 - - 1 d）]+ 甲基泼尼松龙 2mg/(kg・d)，干细胞回输第 1 天输注骨髓干细胞，第 2 天输注外周血干细胞。例 6 - 10 在第一次回输造血干细胞的同时输注间充质干细胞。供者干细胞采集与间充质干细胞培养扩增所有供者接受粒细胞集落刺激因子，连用四五天后，非血缘供者接受 1 次或 2 次外周血干细胞采集后直接回输；单倍体相合移植患者供者，第 4 天硬膜外麻醉下采集骨髓干细胞，动员后第 5 天采集外周血造血干细胞后直接回输。每次输注干细胞进行有核细胞计数、CD34 测定。例 6 - 10 在第 1 次回输造血干细胞时，采用静脉输注方式，在 30min 内输注体外培养扩增的间充质造血干细胞。除例 7 间充质干细胞来自其供者骨髓外，其余 4 例（例 6、8、9、10）间充质干细胞来源于无关供者脐带，经体外培养至一定数量回输给患者。移植物抗宿主病预防采用化疗联合多种免疫抑制剂方法。非血缘移植联合使用环孢素 A、短程氨甲蝶呤、霉酚酸酯（MMF）；单倍体相合移植患者在此基础上加用 CD25 单克隆抗体（舒莱，Novartis Pharma Switzerland）。氨甲蝶呤剂量为移植后第 1 天，第 3、6、11 天为，静脉给药。单倍体相合移植患者环孢素 A 从移植前 7 天开始 1.5mg/(kg・d)，至移植前 1 天后剂量改 2.5mg/(kg・d)，每天分 2 次，每次持续 4h 点滴，非血缘患者移植前 1 天接受相同剂量环孢素 A。同基因例 5 仅用抗人胸腺球蛋白 + 甲基泼尼龙。肠道功能正常时改口服，剂量 5mg/(kg・d)。霉酚酸酯在移植后第 7 天给药，0.25 - 0.5g/d，连用 30 - 60 d。舒莱使用方法是用 2 剂，在移植前 2h 和移植后第 4 天应用，每次 20mg，持续 40min 静脉点滴。当发生 Ⅰ 度急性移植物抗宿主病或高于 Ⅰ 度时，加用泼尼松 0.5 - 1.0mg/(kg・d) 及氨甲蝶呤片口服，控制病情后逐渐减停。（三）观察指标每天观察感染、出血及移植排异相关体征。每天进行血常规检查至粒细胞恢复后改为每周 2 次或 3 次。每周进行血生化（包括肝肾心功能等）检测，每 1 - 2 周查尿常规、CMV - PCR 检测，拷贝时接受系统抗病毒治疗。植入证据检测：移植后每天计数血细胞，中性粒细胞达到为粒细胞植入，血小板计数 >且无需血小板输注为血小板植入。移植后不同时期进行植入直接证据检测，ABO 血型不合者检测血型转变，供、受者性别不同者检测性染色体转变，同时行 DNA 指纹植入鉴定检查。三、结果（一）患者疾病状况及供者情况患者中位年龄 12 岁，男女各半，疾病预后不良且多接受过免疫抑制剂治疗。供者中位年龄 28 岁，亲缘关系多样。不同患者造血干细胞来源不同，预处理方案及间充质干细胞输注情况各异（具体见表 1）。
（二）造血重建和植活证据除 1 例 45 岁患者（移植前接受非移植治疗无效且合并多种并发症）移植后 36 d 死于合并症外，其余 9 例移植术后骨髓象正常，血型、染色体及 DNA 指纹检测表明造血干细胞移植成功植入。造血功能恢复中位时间，中性粒细胞达到为 12 d，血小板计数≥为 13 d。同基因移植造血功能恢复最快，其次是接受骨髓和 / 或外周血 + 间充质干细胞回输的患者，单纯外周血或 / 和骨髓干细胞移植恢复较慢，亲缘 HLA 全相合的 52 岁患者恢复最慢。造血恢复快慢可能与患者年龄、是否应用间充质干细胞相关，但因病例数少有待进一步研究5612。
（三）移植物抗宿主病发生情况非血缘移植例 1、6 发生 Ⅰ 度皮肤急性移植物抗宿主病，单倍体移植例 2 和例 10 发生 Ⅱ 度急性移植物抗宿主病且后出现慢性移植物抗宿主病，其余患者无明显移植物抗宿主病表现。例 2 未接受间充质干细胞移植，移植后出现慢性移植物抗宿主病累及肝脏；例 10 为单倍体相合造血干细胞和间充质干细胞共移植患者，移植后因腹泻致免疫抑制剂吸收障碍出现移植物抗宿主病，经治疗控制。总体移植物抗宿主病发生与 HLA 相合程度相关，单倍体相合患者更易发生，间充质干细胞可能有治疗急性移植物抗宿主病作用789。
（四）随访情况除个别单倍体相合移植患者生存质量略差外，其余患者移植过程较顺利，可正常生活学习，定期复查血象、骨髓象正常。例 2 移植后 1 年出现肺部感染经治疗痊愈，例 4 移植前合并多种并发症，移植后死于心肾功能衰竭、肺部感染和巨细胞病毒感染等。其余患者常规 CMV - PCR 检测多出现一过性阳性，对症治疗后转阴10。
四、讨论（一）造血干细胞移植来源与疗效不同来源干细胞移植特点本研究中亲缘 HLA 全相合移植在年轻患者中造血恢复有优势，但 52 岁患者恢复最慢，提示年龄可能影响造血恢复。单倍体相合或非血缘造血干细胞移植为无合适同胞供者的患者提供了机会，但存在植入失败和移植物抗宿主病等问题。联合间充质干细胞移植在部分患者中显示出加快造血恢复、减轻移植物抗宿主病的作用，如例 7 患者加用间充质干细胞后取得较好疗效1213。与其他研究对比本研究患者造血功能恢复迅速，与部分报道中亲缘移植造血恢复速度类似，但优于一些亲缘 HLA 不相合和非血缘移植的结果。如 George 等报道的全相合亲缘移植造血恢复情况，本研究相对而言急性重度移植物抗宿主病少，移植失败率低。然而，由于病例数有限，结论仍需更多研究验证14。（二）预处理方案优化经典方案及问题经典的 HLA 全相合造血干细胞预处理方案如环磷酰胺或环磷酰胺 + 抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白，虽有一定疗效，但存在移植物抗宿主病发生率较高等问题。如 Kahl 等报道采用环磷酰胺 + 抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白预处理方案，Ⅱ - Ⅳ 度急性移植物抗宿主病发生率为 26%11。改进方案及效果为克服上述问题，新的预处理方案不断涌现。如采用加强免疫抑制疗法，加用氟达拉滨等药物。本研究中部分患者采用氟达拉滨为基础的预处理方案，取得了较好效果，如降低了移植排斥率，提高了生存率。同时，不同患者根据具体情况调整预处理方案，如例 2 患者因病情复杂，选用氟达拉滨 + 马利兰 + 环磷酰胺 + 抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白方案，成功实现造血功能重建，但仍有移植物抗宿主病发生11。（三）移植物抗宿主病防治免疫抑制剂预防应用多种免疫抑制剂联合应用可降低移植物抗宿主病发生率。本研究中吸取单倍体相合造血干细胞移植治疗急性白血病经验，采用环孢素 A + 氨甲蝶呤 + 霉酚酸酯 + 抗人 T 淋巴细胞免疫球蛋白序贯应用，同时加用 CD25 单克隆抗体预防移植物抗宿主病，取得了一定效果，如 Ⅱ - Ⅳ 度急性移植物抗宿主病发生率下降411。间充质干细胞的作用间充质干细胞在移植物抗宿主病防治中具有潜在价值。临床研究显示其与造血干细胞共移植可降低急性移植物抗宿主病发生率。本研究中也观察到间充质干细胞对部分患者移植物抗宿主病有治疗作用，如例 10 患者出现移植物抗宿主病后再次输注间充质造血干细胞病情得到控制，但仍需进一步研究明确其作用机制和最佳应用方案1513。（四）研究的局限性与展望本研究病例数较少，限制了结论的普遍性。未来需要扩大样本量，进一步研究不同因素对造血干细胞移植治疗 SAA 疗效的影响，优化移植方案，包括预处理方案、免疫抑制剂应用和间充质干细胞联合应用等方面。同时，应关注长期随访结果，评估患者的长期生存质量和并发症情况，以提高 SAA 患者的整体治疗水平。
五、结论多种来源造血干细胞移植为重型再生障碍性贫血治疗提供了多种选择。联合间充质干细胞移植在促进造血恢复、减少移植物抗宿主病方面显示出一定优势。预处理方案的优化和移植物抗宿主病的有效防治是提高移植疗效的关键。尽管目前研究存在局限性，但为临床治疗提供了有价值的参考，未来研究有望进一步改善 SAA 患者的预后。
