证是机体发病过程中某一阶段病机本质的概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，比较准确地揭示了疾病本质，可以作为治疗疾病的依据。证一般是由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示病变本质的症状和体征构成。症状和体征是人体发病所表现出来的异常状态，包括患者自身的异常感觉和医生所诊察到的异常表现，如恶寒、发热、恶心、疼痛和患者面色赤、舌色红、脉数等，皆属症的概念。

所谓辨证，就是将四诊所收集的资料（症状和体征）通过综合分析，辨清疾病的原因、部位、性质和邪正关系，概括、判断为某种性质的证。例如患者感冒，表现为恶寒、发热、鼻塞流清涕、无汗、舌淡红、苔薄白、脉浮紧，辨证为表寒证。

论治，又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治则和治法。辨证与论治，是诊治疾病过程中相互关联、不可分割的两个方面。辨证是确定治则治法的前提和依据，论治是辨证的目的和治疗疾病的具体措施。辨证的准确与否决定治疗的效果，而论治的效果又可以检验辨证的正确与否。辨证论治的过程，就是认识疾病和治疗疾病的过程。如辨证为表寒证则确定解表散寒的治法，选择相应方药治之。

中医学在强调辨证论治的同时，也注重辨病论治。病，即疾病，指机体在致病因素作用下发生的阴阳、气血、脏腑、经络等病理变化的总过程。其代表了疾病过程的根本矛盾，具有一定的发病、演变规律。所谓辨病论治，是指确立疾病的诊断后，根据疾病确立治则治法。如治疗疟疾用青蒿、治疗痢疾用黄连等为辨病论治。辨证与辨病都是认识疾病的思维过程，辨证是对证的辨析，以确定证为目的，进而对证进行治疗；辨病是对病的辨析，以确定病为目的，进而对病进行治疗。

正确运用辨证论治和辨病论治的原则，关键在于辩证地看待病与证的关系。既看到一种病可以出现几种不同的证，又要看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证。因此，临床治疗有“同病异治”或“异病同治”的不同。同病异治是指同一种疾病，表现的证不同，可采取不同的治法。如感冒常见表寒证和表热证两种证型，表寒证用辛温解表法，表热证则用辛凉解表法。再如麻疹，可分初、中、后三期：初期病邪在表，疹出未透，治宜发表透疹；中期肺热壅盛，则宜泻肺清热；后期余热未尽，肺胃阴伤，治疗则须养阴清热。异病同治是指不同的疾病，表现的证相同，可用同一种方法治疗。如惊悸、怔忡、不寐、崩漏是不同的病，但如果均表现为心脾两虚证，就都可以用健脾养心的方法来治疗。此外，在辨证论治和辨病论治之外，有时也可针对患者的症状，采取一些及时减轻患者痛苦的对症治疗方法，但不能解决根本问题，故对症治疗不能作为主要的治疗方法。

生命科学是一门复杂而有序的科学，迄今为止尚没有哪一个仪器的精密程度能与人体可比，现代医学从系统层次、结构功能方面研究人体，而中国传统医学则以整体观之动态平衡等探究人体。一个机体的正常运行，不仅依赖于正常形态的器官，基本的物质功能的供应，当然还需要基本的秩序，有秩序、有规矩，机体才能朝着正常的方向进行运转，这种秩序在人体则以气血经络运行的方向、盛衰及时间节律的点综合表现出来。中医的藏象学说就是对人体各脏腑的秩序进行初步的归类，并按照一定的方向进行运转，各自脏腑都有其运行的路线及方向，并伴随着时间变化气血亦有所区别，子午流注的原理也就基于此，就如同潮汐车道一般，人与天地相应，人应与天地间的节律保持一致才能维持人体健康状态；人体不同脏腑与对应时辰相合，并保持一定的节律，协调人体气血的运行，最终达到一种有序的平衡。而在人体则表现为气机的运行，在脏腑而言就是气机的升降，在整个机体而言，表现在气机的出入。

任何事物都包含着矛盾的两个方面，脏腑也是如此，对同一脏腑而言，对立双方有其主次之分，以肺为例，肺主宣降，又因肺居高位，以降为主，宣发为辅；为了达到机体整体的平衡状态，通过借助其他脏腑的特性，佐助其特性，如脾升胃降，肝升肺降，这是脏腑间协调平衡的一种表现，我们就会说为什么各个脏腑如果都维持各自平衡，机体不就永远维持一种平衡状态了么？其实则不然，脏腑各自平衡，机体间则会失去沟通交流的环节，各自为政，机体处于一种相对静止的状态，正如自然界的空气一样，没有气压的变化，则没有空气的流动，也就没有风这种现象，脏腑自身的不平衡性是机体运动的动力，促使了机体的运转，保持一种不断运动的状态。《素问·六微旨大论篇》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。运动是事物的基本属性，脏腑之间亦是如此，脏腑之气具有各自的特性，倘人体要保持平衡协调，必须要有与其相互制约的脏腑。

中医思维是一种辨证思维模式，而非单独直线思维，无绝对的升和降，亦无绝对的寒和热，皆是在运动中达到一种动态的平衡。正如阴阳太极图一样，单独的阴、单独的阳都不能化生万物，同样升降、寒热……必须相互交合，方能化育新生，阴阳二气间要实现阴阳之交感，和谐而万物生。相互为用，互相融合。周学海《读医随笔》中说：“无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出入，互为其枢者也”。人体气机之升降出入，在对立平衡中把握统一，升已而降，降已而升；就人体内外气机交换方面，出入也要达到一种平衡，人体是一个比较复杂而精密的系统，人体本身可以协调自身维持一种平衡状态，平衡不仅表现在动态的平衡，同时还体现在在相互制约中维持平衡，这种平衡要通过其对立面不断地进行修正。因而脏腑功能的协调要通过不同方面的干预，升的目的并不仅仅在于促使气机的上达，同时也为气机更好的降作准备。因而疾病的治疗中，要从两方面进行着手，单一的升或降并不利于机体整体的平衡协调，在对立中达到统一，进而实现机体的平衡。

古人构方也是辨证思维模式的体现，麻黄汤中以宣发肺气为主，同时佐以杏仁苦降，防治宣散太过，群方之冠的桂枝汤，桂枝的外散配合白芍的内敛，临床中调和少阳的小柴胡汤，亦为升降同施，仲景制方尚切如此，深知其中之玄机，故于制方中有所体现。金元时期刘完素，六气皆从火化，五志过及皆可化火，临床而言邪气最易化火，人体疾病的过程，很多时候是本气自病的观点，本气自病，阳气盛，从阳化热，本气虚，从阴化寒。临证诊病分清标本，本是人体的正气，标是人体为邪气，非人体之所有，人体系统的复杂性，要求我们在临床诊疗过程中，要以辨证矛盾的眼光看问题，标本邪气一致时，辨证治疗相对比较容易，若二者出现不一致性，则很容易给辨证用药造成一定的迷惑性。

机体自我调节的复杂性，决定我们认识疾病的复杂性，从理论上而言，诸病无绝对的虚，亦无绝对之实，皆是相互夹杂而为病，中医理论阴阳学说主要调控对立的两个事物的关系，为了使人体各脏腑间的关系更加趋于缜密完善，遂创立了五行学说，将人体生克制化皆纳于其中，使得人体更加精准。人作为一个有机的整体，人体的各个部分都是密切联系的，治病必求其本，标本兼治应有所侧重，因本虚而致津液停聚者当治其本，因水饮蓄积而致功能失常者，当治其标，以肺脏为例，脏有寒热，邪亦有寒热，肺为储痰之器，肺恶寒，痰饮者当以温药化之，脏腑功能失常，无力温化水饮，饮郁而化热，热蒸其津，津伤液耗，亦可生痰，《伤寒论》重在辨证，示人以法，进而探寻疾病的核心病机，其治在本，脏腑机能恢复，邪气自然可除，这也是临床取得疗效的关键，然而临床中标证仍不可忽视，病理产物的祛除也有利于身体机能的恢复，当温则温，当清则清，观其脉症，标本兼治，寒温并行，悖反协同，方为至法。

中医学的各种辨证理论，根据其具体方法、目标及思维成熟度的不同，大致可以划分为方证相应、辨证分型、审察病机三个层次。这三个层次分别在不同维度上展开，彼此间又相互关联而互补，在一定程度上也代表了中医辨证理论发展的过程与趋势。三个层次关系可概括为：症状是医者所诊察到的证与病的外在表现，症状不会在患者身上单独出现，而是由若干有内在联系的症状组合在一起构成证候，医者凭借经验据此遣方用药，即为“方证相应”。方证相应是辨证最底层的思维，也是中医辨证的基础，所有的治疗最终都可以还原为方证相应的表现形式。证反映了疾病某一阶段或某一类型的病变特征，各阶段或类型的证贯串并叠合起来便是疾病的全过程，而据此将某一疾病全面考虑划分为不同类型分别论治，即为“辨证分型”。辨证分型的思维层次无疑要比方证相应高级，因为其所面对的不仅是患者个人的临床表现，更须对疾病全程的特征表现有全面认识与综合判断。病机则是对多个不同维度辨证分型结果的综合，其在很大程度上体现了医者对疾病发生、发展与变化规律的理解与把握。故可以认为证候是病机的外在反映。病机是证候的内在本质，“审察病机”则为中医辨证最高级的思维形式。

中医学对于疾病辨证的历史发展，即是从方证相应到辨证分型，再到审察病机，这代表了中医学理论从疾病的个别现象走向普遍一般规律，从具体走向抽象的过程，是中医理论历史发展的必然趋势。对于中医辨证思维的认识，有助于更加准确地理解中医理论，可为中医学之现代发展启迪方向。

方证相应

从前文分析可知，广义的辨证理论可以认为是中医学认识疾病、指导治疗的基本原则与方法。那么在上古之时人们是怎么来认识疾病的？无疑首先是通过症状。症状是机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感受与医者观察到的各种异常机体外在表现。从广义上讲，症状是对疾病发生发展过程中各种异常外在表现的统称，可以是患者异常的主观感觉或行为表现，如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等，也可以是医生通过望闻问切等中医诊断方法检查患者时发现的异常征象，如面色、舌苔、脉象等。

症状并不是疾病，疾病一般都有特定的病因、病机及演变规律，有较明确的病理特点与固定的临床症状群，有诊断要点并可与相似疾病鉴别，并且能够反映某一类病理变化发生发展全过程的总体属性、特征和规律。而症状则简单得多，只是对某一类外在临床表现的归纳。从某种意义上讲，可以认为症状是疾病状态在患者身上的外在表现。然而，根据象思维“有诸内必形诸外”的原则，相似的外在表现之下一定有着相同的内在原因，比如中医认为疼痛的原因无非两种：不荣则痛或不通则痛，因而治疗时也大体应当从这两方面入手，由此则所有头痛归于一类，不仅在理论认识上顺理成章，在临床实践中也有着现实的指导意义。进一步分析，所谓“不荣则痛”与“不通则痛”即为疼痛之虚实不同，在症状上也是有着明确差别的，通过喜按或拒按、钝痛或锐痛等特征可以鉴别出来，在临床上就代表着对治疗方案的不同选择。由此，每一份成熟的治疗方案（以方剂为代表），自然也就对应着一组特定的临床表现。当经过长期的临床实践验证，对方剂与相应的症状群之间关系有了充分的认知，并把每一方剂所能够治疗的症状群视为一个独立的证候，即为“方证相应”。

以方证相应的方法来认知与治疗疾病，无疑是医学最初的表现形式，早期医学文献中的记载，都是以“方证相应”的方式来体现的，典型的如《五十二病方》、老官山汉墓出土医简等，张仲景的《伤寒杂病论》是体现这一方法的集大成者，此后又在历代方书中延续这一传统，典型者如宋代《太平惠民和剂局方》。从本质上讲，其实所有的中医辨证最终都可以还原成某一药物组合可针对性治疗某组症状群的表达形式，因而方证对应可以被看作中医辨证最底层的基础。时至今日，在中医学著作中仍有很大比例的临床经验并没有被纳入已有的辨证理论当中，而是仍以方证相应的方式被记录，这些经验也是中医学的宝贵财富，是中医学理论发展的基础。

辨证分型

所谓辨证分型是指针对具体疾病的证候分型。比起单纯的方证相应，辨证分型首先需要对疾病进行诊断，而后还要针对具体疾病提出相应的辨证方法与原则，并进行证候分型以指导治疗。从思维的角度讲，无疑是更加抽象也更加高级的。

中医的“病”是建立在症状学基础上的宏观意义上的病，中医辨病主要是根据对患者健康威胁最大或患者感觉最痛苦的一个或一组病理表现（即主症）而确定的。当患者所患的“病”确定之后，下一步就应当根据辨证分型所得到的结果为疾病划分证候类型，并据此拟定治疗方案。如中风可分为中经络、中脏腑，喘可分为虚喘、实喘，头痛可划分六经头痛等。

对于辨证分型的方法，在中医学发展的历史中渊源已久。《黄帝内经》中将咳嗽分为“五脏咳”；将痹证依据风、寒、湿之病因不同分为行痹、痛痹和着痹，都是对辨证分型方法的最早应用。中医学经过数千年的发展，形成了一些固定的诊断方法，通常包括辨病性、辨病位、辨病因等，此外有时还需考虑辨五运六气、辨预后等。

中医对于疾病的辨证，首先要辨的是病性。病性就是疾病的虚、实、寒、热等属性，是中医辨证理论的核心内容。中医学认为，人所患之疾病虽然千变万化，但归纳起来，最重要的无过于虚、实、寒、热四种属性，再加上辨病位之表里，只要掌握此六者，据此施治，就不会出现原则性错误。若再加上统摄此六种属性的阴阳属性，即为“八纲”，是中医辨证理论之总纲。故《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》曰：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”

中医之病性，除八纲中的虚、实、寒、热外，其实还应包括气血的通与滞，但通常情况下“通”为正常的生理状态，临床辨证时往往舍弃不谈，而“滞”则依据临床表现不同而有多种称呼，如气滞、气郁、血瘀、痰阻等。故虚、实、寒、热、通、滞实为三组两两相对的组合，以虚实来概括正邪之强弱，以寒热来说明阴阳之盛衰，以通滞来说明气机之运动，从三个不同的维度即可以对疾病的性质作出准确判断。

辨病位，即根据疾病的不同表现来推求发生病变的部位，从而为确定治疗原则而提供根据。由于所运用中医理论的不同，对病变部位的划分也有多种方法，常见的有区分表里、上下、内外、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦等。中医的病位与西医的病位不同，它更多地并不是指病理改变实际发生的部位，而是指针对疾病的治疗干预所希望作用的部位。因此中医的病位是一个相对的概念，是根据医家所希望达到的目的及其所运用的医学理论而确定的。故同样是外感风寒，医家可以将之辨为表证，也可以依据六经辨证辨为太阳病，或依据卫气营血辨证辨为气分证，也可依据脏腑辨证辨为风邪袭肺证等。

辨气血阴阳，指辨别人体之哪一类别的组成受到疾病的损伤。此处所谓“气血阴阳”为泛指，代称人体可分为多种不同的组成部分，如分为无形之“气”与有形之“血”，或分为具有温煦、推动作用的“阳”与具有滋润、濡养作用的“阴”，以及精、神、津、液、营、卫等多种不同的组成，甚至病理产物之痰与瘀，也应在此论及。在中医学辨证理论中，单讲对于病性的虚、实、寒、热、通、滞往往过于宽泛，多需要结合气血阴阳论述才可以切实有效地指导临床，如阴虚、阳亢、气滞、血瘀等。此外，从广义上讲，这也是从另一个维度上对疾病的定位，往往需要与脏腑等辨病位内容相结合考虑，如心气、脾阴、肾精等，可将疾病之定位概括得更为精准。

辨病因也是中医辨证的重要内容之一，有很多医家都将区分疾病外感与内伤病因作为辨证的第一步。《杂病源流犀烛·内伤外感源流》曰：“内伤外感，内外因所生病也。外感者，风寒暑湿燥火六淫之邪，感乎一身。内伤者，饮食劳逸七情之逆，伤及五脏。外感当泻不当补，内伤当补不当泻，治法迥别……内伤外感之相反，而治法之不同如此，医者安可不先了然于心，以使了然于临症时哉。”此说明区分外感与内伤的重要性。

在明确外感与内伤病因的基础上，还要进一步根据疾病的不同病因、病机及病理表现而对疾病作出基本分类，从而为确定治疗原则提供根据。最为常用的分类方法是根据病因将疾病划分为外感病证与内伤病证两大类。其中，外感病依据感受六淫病因的不同，分为风、寒、暑、湿、燥、火六类病证；内伤病的分类方法较多，标准也不一，比较被广泛接受的是根据疾病所呈现的不同病理表现而分为气、血、痰、郁、虚等。《笔花医镜·内伤外感杂治说》曰：“而表里之中，又有内伤外感之治焉。内伤者里症也，而有气血痰郁四字之分；外感者表症也，而有风寒暑湿燥火六字之别。再详其治法，医无余蕴矣。”

中医辨证在有些情况下，还需要考虑五运六气变化的影响，很多医家会依据当年五运的太过不及、六气的司天在泉及客主加临等不同情况，来推测疾病的发生和流行规律，从而指导用药，以提高其治疗的成功率。

此外，医家还需要根据疾病的不同表现来推求疾病的危重程度与未来演变趋势，即对于疾病预后，尤其是生死的预测，也是中医辨证的重要内容。中医典籍中有着大量描述疾病易愈生证与难治死证的分别，从而为确定治疗原则提供了根据。

中医各科疾病的辨证分型并不是固定不变的，其一方面固然是由患者的病理表现所决定，另一方面也受到医学理论发展与医家个人学术背景等多方面的影响，同时也与医家针对患者所选择的治疗思路有关。由于各种辨证方法形成的历史时期不同，总结的思想方法有异，因而各有其特点，其适用范围各有侧重，医者可根据患者病情的不同，在临床实践中有针对性地选择相应的辨证方法。而当医家治疗患者时，确立治法与选用方药本身，实际上也与辨证的过程息息相关。如水肿的辨证有多种方法，如以阴阳属性区分，可分为阳水和阴水；从症状表现上区分，可分为风水、皮水、正水、石水、黄汗；从五脏虚实区分，可分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水；从气机变化区分，可分为病在气分与病在水分等多种不同的辨证方法。又如郁证，《黄帝内经》中载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，后世合称“五郁”。《丹溪心法》将郁证分为气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁六种，总称“六郁”。此外还有怒郁、思郁、忧郁等七情郁证（又称内郁），风郁、寒郁、湿郁等六气郁证（又称外郁），及心郁、肝郁、脾郁等脏腑郁证，不一而足。各种不同辨证方法又分别有相应的治疗原则与方法，供医家在临床实践中灵活选用，而医家对具体辨证方法与辨证结果的选择，则主要是为其选择治疗方法与处方用药提供理论依据。由于不同医家的学术背景与经验积累不同，面对同样的患者时，也往往会辨为不同的证候，而最终需要以实践来检验辨证的有效性。

审察病机

“审察病机”的概念最早出自《黄帝内经》，《素问·至真要大论》总结了病机十九条，从脏腑病位、病因、病性等方面阐述了不同临床表现的病机归属，提示了治疗原则，并将之归纳为“审查病机”的原则，是辨证论治最早的表述形式。然而，病机十九条虽名为“病机”，但细考其文字，则与现今中医教材中的病机术语相去甚远。而一般常用的病机术语，如风寒袭表、湿热下注之类，其实到明代才真正成熟。病机术语的出现对于中医学而言无疑是重大进步。但究其实质，实为对疾病或证候的病因、病性、病位等辨证结果的综合体现。我们通过辨证来认识病机，又可以通过病机变化的规律来指导临床辨证。

通过搜集并分析所有的病机术语，我们发现其实常见的绝大多数病机，大致由辨病因、辨病位、辨气血阴阳与辨病性四个方面的辨证内容组成，不过是将多个维度的不同辨证结果相互组合。作为基本病机的阴阳失调、邪正盛衰、气血津液失常、内生五邪以及表里、寒热、脏腑、经络等各类病机，其实皆为对疾病辨证结果的提炼与概括。如风寒袭表，拆开来看，“风”与“寒”是为病因，“表”则为病位，即为六淫病因中之“风”“寒”作用于表里病位之“表”所致之病理变化；又如心肺阳虚，即为五脏病位中的“心”“肺”之“阳”，出现病性为“虚”的病理变化；再如气虚痰阻，则为人体之“气”出现病性为“虚”的病理变化，并引发了“痰”的病理产物，从而阻滞气机的运动。以上所谓“风”“寒”“表”“心”“肺”“阳”“虚”“气”“痰”等，皆由辨证而来。

然而，病机的重要性并不止于对辨证结果的综合概括，更代表了医家对于疾病规律的深刻理解。单纯对疾病病性、病位与病因的判断，主要是依据患者刻下的临床表现，但病机却并不等同于各个维度辨证结果的简单叠加，而是建立在对疾病的发生、发展与变化的全面系统认识上的再创新。人体与疾病都是极为复杂的，在同一时间点上可能表现出多种不同的病理状态，诊断时需要根据实际情况作出取舍。比如病性有虚、实、寒、热，病位有脏腑、经络、表里、气血津液，病因有六淫、七情、饮食劳倦，必须从中寻找到真正决定病情发展的主要矛盾与关键要素，这就是病机。正如“机”的最初含义是指弩机，即弩上用于控制射出弩箭的关键结构，引申为“病机”，是疾病发展到当前阶段的核心问题及解决问题的关键切入点，以此作为指导治疗的依据，才能无往而不利。故中医辨证的核心在于辨病机，“治病求本”的精神实质在于审机论治。