在医疗领域，医保支付方式改革正如火如荼地进行着，其中 DRG（按疾病诊断相关分组）和 DIP（按病种分值付费）改革成为了行业内热议的焦点。这场改革自推行以来，不断深入渗透，对医疗体系的各个环节都产生了深远影响。2025 年，医保 DRG/DIP 支付改革全面落地，这一变革堪称医疗支付领域的 “地震”，重塑了整个就医和保险市场的格局。

对医院而言，从传统的 “按项目收费” 转变为 “按病种打包付费”，意味着医院在治疗过程中需要更加精细地控制成本。以阑尾炎手术为例，假设医保支付标准设定为 8000 元，若医院通过优化治疗流程、合理用药等方式，使实际花费控制在 7000 元，那么结余的 1000 元可成为医院的收益；反之，若实际花费超支至 1 万元，超出的 2000元则需由医院自行承担。在这种模式下，医院为了保证自身的经济效益，会主动采取措施控制成本，这无疑对医疗资源的合理利用和医疗费用的整体降低起到了积极作用。

然而，硬币总有两面。对于患者来说，虽然住院费用在一定程度上有所下降，但也带来了一些新的挑战。医院为了控制成本，可能会倾向于选择低成本的治疗方案，这就使得患者在治疗过程中难以使用到一些高价但疗效更好的药物或先进的技术。同时，部分药品和检查项目可能会被转移至院外，患者需要自费外购，这无疑增加了患者的经济负担。此外，随着住院费用的控制，门诊治疗的占比逐渐上升，2023 年门诊费用同比增长了 5.5%，患者在门诊方面的花费也不容忽视。

面对这样的医疗变革，商业医疗险作为医保的重要补充，其合理配置显得尤为关键。商业医疗险能够在医保保障的基础上，进一步弥补医保报销的不足，为患者提供更全面的医疗保障。那么，在 DRG/DIP 时代，我们究竟该如何科学配置商业医疗险，让它真正成为我们健康的坚实后盾呢？接下来，让我们深入探讨这一重要话题。

（一）院内治疗受限

在 DRG/DIP 付费模式下，医院的成本控制压力显著增大。为了确保在医保支付标准内完成治疗，医院在药品和器械的选择上往往会优先考虑价格因素。据相关数据显示，高达 53% 的抗癌药如今需要患者在院外自费购买。这意味着患者在抗癌治疗过程中，原本期望在医院内使用的特效抗癌药物，由于医院的成本控制策略，不得不自行前往院外购买，不仅增加了购药的难度和时间成本，还可能因药品质量难以保证而影响治疗效果。

不仅如此，部分医院为了控制住院费用，会严格限制患者的住院时间。一些患者在病情尚未完全康复的情况下，就可能被要求出院。例如，一些需要长期康复治疗的患者，可能在住院 15 天后就被医院催促出院，这对于患者的后续康复极为不利，可能导致病情反复，增加再次就医的风险。

（二）百万医疗险的 “水土不服”

免赔额门槛提高：百万医疗险通常设有 1 万元的免赔额，即患者需要先自行承担 1 万元的医疗费用，超出部分才由保险公司进行报销。在 DRG 控费的大环境下，患者的自费金额被大幅压缩。数据显示，49% 的用户因为未达到这 1 万元的免赔额，无法获得百万医疗险的理赔。这使得许多患者在就医后，虽然花费了一定的医疗费用，但由于未满足免赔额条件，无法从保险中获得应有的补偿，大大降低了百万医疗险的实际保障效果。

门诊费用覆盖滞后：尽管 2025 年门诊费用呈上升趋势，但目前市场上多数百万医疗险仍然将主要保障重点放在住院报销上。随着 DRG 改革的推进，越来越多的治疗项目从住院转向门诊，患者在门诊的花费不断增加。然而，传统的百万医疗险对门诊费用的报销限制较多，无法满足患者日益增长的门诊医疗保障需求，导致患者在门诊就医时面临较大的经济压力。

外购药保障不足：医院在 DRG 付费模式下，可能会对一些昂贵的外购药开具处方进行限制。同时，部分百万医疗险产品对外购药的保障清单更新不及时，无法涵盖最新的特效药物。这使得患者在需要使用这些外购药时，无法得到有效的报销，进一步加重了患者的经济负担。

（三）复杂病例推诿风险

对于一些症状模糊、诊断困难或者治疗费用高昂的复杂病例，医院在 DRG/DIP 付费模式下，可能会因为担心超出医保支付标准而产生推诿现象。患者可能需要在多家医院之间辗转奔波，寻求确诊和治疗方案，这不仅耗费了患者大量的时间和精力，还可能延误病情的最佳治疗时机。例如，一些罕见病患者，由于疾病的特殊性和复杂性，在就医过程中往往面临着被多家医院拒绝收治的困境，给患者及其家庭带来了沉重的心理和经济负担。

（一）基础版：百万医疗险升级

外购药保障：在选择百万医疗险时，应优先关注那些能够覆盖院外特药的产品。例如众安尊享 e 生 2025 版，该产品覆盖了 312 种特药，其中还包含了先进的 CAR - T 疗法。这意味着患者在治疗过程中，如果需要使用这些昂贵的院外特药，能够得到有效的报销，大大减轻了患者的经济压力。此外，还应选择包含医疗器械外购责任的产品，像心脏支架、人工关节等医疗器械，价格昂贵，若能通过保险进行报销，将为患者节省大量费用。

门诊费用覆盖：优先选择能够扩展门诊报销的产品，特别是对于一些特殊门诊，如质子重离子治疗等。平安 e 生保・长期医疗在这方面表现较为出色，该产品不仅覆盖了住院前后门急诊、特殊门诊，还实现了门诊手术 0 免赔。这对于需要进行门诊手术的患者来说，无疑是一个福音，能够有效降低患者的医疗费用支出。同时，关注那些包含互联网药品报销的产品，随着互联网医疗的发展，越来越多的患者通过互联网平台购买药品，这类产品能够降低患者的日常用药负担。

低免赔或分段报销：为了降低理赔门槛，可选择 0 免赔或按比例分段报销的产品。例如众民保百万医疗，该产品针对重疾实行 0 免赔，大大提高了患者在重疾治疗时的理赔概率。一些产品还采用了分段报销的方式，如费用在 0 - 2 万以内可理赔 30%，2 万 - 5 万可理赔 50%，5 万以上可理赔 80% 等，这种方式能够根据患者的费用支出情况，给予相应的报销，更加灵活地满足患者的需求。

（二）进阶版：中高端医疗险

特需 / 国际部覆盖：中高端医疗险能够突破 DRG 对药品和疗法的限制，支持患者使用进口药、享受单人间等优质医疗服务。例如复星联合乐健一生，该产品覆盖了公立医院特需部、VIP 病房，患者在这些医疗场所能够享受到更加舒适的就医环境和更优质的医疗资源，同时也能够使用到一些在普通病房无法使用的进口药物和先进治疗技术。

直付服务：直付服务是中高端医疗险的一大特色，患者在就医时无需先行垫付医疗费用，而是由保险公司直接与医院进行结算。这不仅免去了患者在就医过程中的资金压力，还简化了理赔流程，让患者能够更加专注于治疗。在选择中高端医疗险时，应优先选择提供直付服务的产品，以提升就医体验。

保证续保：保证续保是中高端医疗险的重要保障之一，患者在购买保险后，只要按时缴纳保费，在保证续保期间内，无论其健康状况如何变化，保险公司都不能拒绝续保。在选择中高端医疗险时，应优选保证续保 20 年的产品，以确保长期稳定的医疗保障。例如平安 e 生保长期医疗，保证续保 20 年，为患者提供了长期可靠的医疗保障。

（三）保底版：重疾险 + 收入补偿

收入损失补偿：重疾险的保额建议设定为个人年收入的 3 - 5 倍，这样在患者因患重大疾病而无法工作期间，能够有效弥补收入中断带来的经济损失，维持家庭的正常生活。例如，一位年收入为 20 万元的患者，若不幸患上重大疾病，其重疾险保额应在 60 - 100 万元之间，以确保在治疗期间，家庭的生活质量不受太大影响。

终末期疾病保障：选择含有 “疾病终末期” 条款的重疾险产品，这类产品能够覆盖 DRG 未分组的复杂疾病。在患者被确诊为终末期疾病时，保险公司将按照合同约定给付保险金，为患者及其家庭提供经济上的支持，帮助他们度过难关。

（一）普通人群

普通人群在医疗险配置上，可选择升级版百万医疗险（外购药 + 特殊门诊）搭配重疾险。升级版百万医疗险能够在医保的基础上，进一步报销外购药和特殊门诊费用，有效减轻患者的医疗负担。而重疾险则能够在患者患上重大疾病时，提供一笔可观的资金，用于弥补收入损失和后续的康复护理费用。例如，一位 30 岁的普通上班族，购买一份保额为 300 万的升级版百万医疗险，每年保费大约在 500 - 1000 元左右，同时搭配一份保额为 50 万元的重疾险，每年保费在 5000 - 8000 元左右，这样的配置能够为其提供较为全面的医疗保障。

（二）中高收入群体

中高收入群体对医疗服务的品质和效率有更高的要求，因此可考虑中高端医疗险（特需服务）加储蓄型重疾险。中高端医疗险能够让患者享受到公立医院特需部、国际部以及高端私立医院的优质医疗服务，如专家一对一诊疗、独立病房等，同时还能使用到进口药和先进的治疗技术。储蓄型重疾险则具有一定的储蓄功能，在为患者提供重疾保障的同时，还能实现资产的增值。例如，一位 40 岁的企业高管，购买一份中高端医疗险，每年保费在 5000 - 10000 元左右，搭配一份保额为 100 万元的储蓄型重疾险，每年保费在 15000 - 20000 元左右，这样的配置能够满足其对高品质医疗服务和长期保障的需求。

（三）长期慢性病患者

对于长期慢性病患者来说，医疗险的配置应重点关注外购药保障及续保条款。慢性病患者需要长期服用药物，其中部分药物可能需要外购，因此选择能够报销外购药的医疗险至关重要。同时，由于慢性病患者的健康状况较差，可能会面临保险公司拒保的风险，因此应选择续保条件宽松的产品。例如，一些专为慢性病患者设计的医疗险，对高血压、糖尿病等常见慢性病的相关治疗费用按责任赔付，且续保条件较为宽松，能够为慢性病患者提供长期稳定的医疗保障。

（一）动态调整保障

医疗技术不断进步，医保政策也在持续调整，因此每年对保单进行检视是非常必要的。关注 DRG 分组的调整情况，以及新药是否纳入医保目录等信息。如果发现现有保单的保障范围无法满足自身需求，应及时调整保险配置。例如，若新的抗癌药物被研发出来，但现有医疗险无法报销，此时就需要考虑更换或补充新的保险产品，以确保在医疗费用上得到充分的保障。

（二）重视健康告知

在 DRG 时代，保险公司为了控制风险，对健康告知的审核更加严格。投保人在购买医疗险时，务必如实填写健康状况，不得隐瞒病史。否则，一旦在理赔时被保险公司发现隐瞒行为，可能会面临拒赔的风险。在填写健康告知时，应仔细阅读条款，对于不确定的问题，可咨询专业人士或保险公司客服，确保告知信息的准确性。

（三）利用增值服务

许多医疗险产品都提供了丰富的增值服务，如就医绿通、垫付功能等。就医绿通能够帮助患者快速安排专家门诊、优先住院和手术，大大节省就医时间。垫付功能则在患者住院时，由保险公司直接垫付医疗费用，缓解患者的资金压力。在选择医疗险时，应充分了解并利用这些增值服务，提升就医体验。例如，患者在突发重大疾病时，可通过就医绿通迅速获得专家的诊断和治疗方案，同时利用垫付功能解决住院费用问题，让患者能够安心接受治疗。

DRG/DIP 改革虽然给医疗和保险领域带来了诸多挑战，但也为我们优化医疗险配置提供了契机。通过合理配置商业医疗险，我们能够在医保的基础上，进一步完善自身的医疗保障体系，为健康生活保驾护航。在这个变革的时代，我们要积极主动地了解和适应新的政策环境，选择最适合自己的保险方案，让保险真正成为我们抵御疾病风险的有力武器。