等待期发病,等待期后确诊甲状腺癌,法院支持重疾拒赔30万

幻竹看商业 2024-03-26 04:23:01

一个真实诉讼案例

浙江女子朱怡(化名)于2019年1月1日购买了同方全球【健康一生】(多倍保)终身重大疾病保险,合同于2018年12月3日零时零分起生效。

2019年1月28日,朱怡到浙江永康市第一人民医院检查,查出“甲状腺结节”。

2019年4月26日,朱怡再去浙江省人民医院检查,于2019年5月2日被确诊为“甲状腺癌”,于同年5月4日治愈出院。

同方全球人寿收到理赔资料后,于2019年6月18日给朱怡发送了理赔决定通知书,拒赔重疾险赔偿金30万元。

理由是:根据保险条款第2.5.2.1条约定,被保险人于等待期内发病或被确认为本合同约定的重大疾病,我们将退还投保人已交纳的全部保险费,本合同效力终止。

被保人朱怡不服,上诉至杭州市一法院,一审法院驳回朱怡诉讼请求,并且承担案件受理费2900元。

重疾险等待期

从案例得知,争议焦点就是等待期发病要不要赔。

大家知道,买重疾险,交完保费后保单要过一段时间才正式生效,这段时间称为等待期,目前的等待期有90天或180天两种。

等待期的设置目的就是防范被保人的逆选择(带病投保)。从被保人角度讲,等待期越短越好,最好没有等待期,从保险公司利益出发,为了避免被保人带病投保,当然希望有一个合适的等待期,这样逆选择风险就会更小。

看下同方全球【健康一生】(多倍保)的等待期是如何约定的。

等待期定义

等待期为90天(含),仅针对疾病,意外无等待期。

首次重疾定义

从首次重大疾病保险金的定义看,被保人在等待期内发病或确诊都属于除外责任。

发病定义

对发病也有专门的定义,根据被保人朱怡的治病经历,确实是在等待期就检查出了甲状腺结节,等待期后不久就确诊甲状腺癌,根据保险条款确实属于免责范围,保险公司和法院的认定也算有据可依。

等待期约定都一样吗?

从以上案例是否就能断定所有重疾险等待期发病就一律不赔呢,其他重疾险条款有不同情况吗?

我们再找另外一款重疾险条款,看看有无不同。

等待期依然是90天(含),意外情况无等待期,并无不同。

此条款重疾定义是,等待期后初次发生并经医院专科医生确诊就可以正常理赔。

上面条款是对初次发生的解释,从出生之日起第一次经专科医生确诊患有约定的疾病。

显然,这样的定义更加宽松些,如果朱怡买的是这款重疾险,按照初次发生的定义,从出生之日起第一次经专科医生确诊的甲状腺癌是在等待期后,理应获得理赔。

从两条款对比看,对首次重疾险的定义还是存在差异,同方条款要严格不少。

等待期能否体检?

根据这起案例,朱怡如果等待期不去体检,而是过完等待期再体检,那么就可以顺利获赔。

这也是很多朋友买完保险很犹豫等待期要不要体检,特别是单位统一安排的体检,如果时间能调整还好说,如果无法调整等于就浪费了一次体检机会。

买了一份保单,还浪费了一次体检,很不划算。

三木认为,如果买的是类似同方全球这样的重疾险,如果不是感觉身体不适最好还是过完等待期再说。

如果买的是类似第2款这样的重疾,等待期去体检不怕,但万一确诊了重疾也是不划算的。

总之,能不去体检最好就不要体检,免得节外生枝。

写在最后

朱怡确实挺不幸,不仅要遭受疾病的折磨,且买个保险却打起了官司,还倒贴了诉讼费。但一审法院的判决是否就一定合理呢?三木持保留意见。

甲状腺结节很多人有,同方这款保险是否患有甲状腺异常的人都不能购买呢?显然不一定的。甲状腺结节是否一定就会发展成为甲状腺癌呢?也是少部分人才会癌变,大部分人都不会癌变。等待期的设计初衷是防范逆选择,从案件经过看,朱怡显然没有这方面的计划,朱怡是在一家中医推拿店做刮痧时,理疗师建议去医院做的体检。甲状腺结节的查出也是偶然的。

总之,依据合同办事是好的,也衷心希望保险公司的合同更加合理些。

详见(2019)浙0104民初8728号。

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