机器人辅助胰腺手术的几个热点问题

作者：施昱晟, 彭承宏

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2024, 30(5)

摘要

机器人手术系统，自二十世纪末推出以来，已经进入临床超过20年，涵盖几乎所有外科术式。机器人手术具备创伤小、更精准、恢复快等诸多优势，已成为绝大部分良性或低度恶性肿瘤患者的首选。然而，尽管机器人手术存在诸多优点，其在临床使用中仍存在不足或争议之处，也有许多问题亟须解决。笔者所在中心，自2009年起开展机器人辅助外科手术，至今已完成近3 000例各类胰腺手术，积累了丰富的手术及患者管理经验，对目前国内外有关机器人辅助胰腺手术的一些热点问题，也有着自己的认识和理解。本文以四个目前机器人辅助胰腺手术存疑的问题为切入点，谈谈自己的看法。

机器人辅助手术，是自二十世纪末首次推出，于21世纪初逐渐发展，近年来应用最为广泛的智能科技辅助外科手术。相比于开腹手术，机器人辅助手术具备创伤小、精准程度高等诸多优势，自开展以来迅速在各外科相关科室推广。经过数十年的发展，机器人辅助手术已在普外科、心脏外科、泌尿外科、妇产科等广泛开展[1,2,3,4,5,6,7,8,9]，涵盖几乎所有外科术式，与腹腔镜手术一起，为患者提供微创术式选择。笔者所在中心，自2009年开展机器人辅助外科手术，至今已完成近3 000例各类胰腺手术，积累了丰富的手术及患者管理经验。作为国内第一批开展相关术式的中心，也见证了机器人胰腺手术的发展历程，对目前国内外有关机器人辅助胰腺手术的一些热点问题，也有着自己的认识和理解，本文就此进行论述。

一、机器人手术是否能完全替代开腹胰腺手术？

这个问题自机器人手术推出之初，就存在较大争议。机器人手术相比开腹手术有无可比拟的微创优势，传统开腹胰腺手术根据肿瘤部位、性质及大小不同，切口一般需要20～30 cm，相比之下，机器人手术创伤小，仅需要5个小洞即可完成手术操作，从创伤及患者疼痛评分的角度看，无疑更加有利于患者恢复，并且上述优势已在多项研究中得到证实，也逐渐成为外科医师的共识[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。笔者所在中心，已将机器人辅助胰腺手术作为良性或低度恶性肿瘤手术的首选术式，原因不仅仅在于创伤的减小，更在于机器人使外科医师完成保留功能胰腺手术的可能性大大提高，尤其是胰腺肿瘤剜除术，需要手术器械精准地完成手术，在完整切除肿瘤的同时，尽可能保护正常胰腺组织及主胰管，有赖于机器人手术系统的稳定性和精准性，大大提升了完成上述手术的可能性[20,21]。

然而，笔者认为，机器人手术是无法完全取代开腹胰腺手术的。胰腺手术不同于胃肠道及其他普外科手术，由于胰腺的特殊性，其毗邻重要大血管，因此胰腺恶性肿瘤极易出现血管侵犯甚至需要血管重建。机器人胰腺手术最大的弊端便是对出血的控制不佳，尤其是在需要血管阻断的情况下，耗费时间和术中出血往往比开腹手术更多。笔者所在中心，针对潜在血管侵犯的胰腺癌患者，首选新辅助化疗，化疗后仍是以开腹手术为主。再者，在中国大陆范围内，机器人手术往往存在3～5万元的机器使用费，而且大多不纳入国家医保，并不是每一位患者都能承担这笔支出。随着国产手术机器人的不断研发制造，未来机器人手术的费用可能会逐渐下降，也势必有更多的患者能够获得微创手术所带来的益处。

二、机器人胰腺手术的指征？对于胰腺恶性肿瘤患者机器人手术能否达到根治效果？

根据《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识(2022年版)》及《机器人胰腺手术国际专家共识(2023年版)》的建议，针对胰腺良性或低度恶性肿瘤，机器人或腹腔镜手术是最优选择之一。针对胰腺恶性肿瘤或存在静脉侵犯需要切除重建的患者，推荐度过学习曲线的外科医师进行手术[22,23]。由于胰腺是腹膜后位器官，因此位置较深，从视角及视野来说，机器人或腹腔镜手术自下而上的观察方向，相比开腹手术，更为直观清晰，尤其是在离断钩突过程中，这点体现的尤为明显。此外，笔者所在中心，由于机器人胰腺手术起步较早，积累了较为丰富的经验，因此目前更倾向于胰腺手术微创化。至于选择机器人或腹腔镜，则需要根据术者自身操作水平和习惯及患者经济情况等综合考虑。

对于恶性肿瘤患者，手术最大的目的还是达到根治效果，根治不仅仅在于肿瘤的完整切除，还包括标准范围或扩大范围的淋巴结清扫。机器人胰腺手术的根治性同样也曾经被广泛质疑，由于视野和器械活动范围的限制，有时无法针对血管后方和深部的淋巴结进行完整清扫。根据笔者的经验，在胰腺癌的标准淋巴结清扫范围内，包括16a/b组、9组及海德堡三角等在内的深部淋巴结，通过机器人手术系统均可以达到彻底清扫，甚至在清扫肝动脉后方淋巴结及海德堡三角时，由于自下而上的视野暴露优势，甚至比开腹手术更为轻松。在多项回顾性研究中，机器人胰腺癌根治术的根治性都已得到证实[24,25,26,27]。而在近期发表的两项针对机器人辅助胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的随机对照研究中，短期效果显示，机器人和开腹手术在淋巴结清扫数量方面没有明显差异，远期随访结果尚未公布，对机器人胰腺手术的根治性进行了更为准确的评价[28,29]。

三、机器人手术相比于腹腔镜手术，优势在何处？

同为微创手术，腹腔镜手术的诞生相比机器人手术要早整整20年左右，打开了微创外科的大门，发展数十年至今，从手术方式、入路等各方面，均已形成完整成熟的手术模式，并在国内培养了一大批优秀的腹腔镜技术人才。机器人手术起步较晚，从手术入路以及手术方式来说，实际上很大程度借鉴了腹腔镜手术，两者并没有本质上的区别。

腹腔镜手术器械关节活动度差，而机器人手术系统的主要优势为器械的灵活度和易用性，每个机械臂头端可720°活动，模拟人手关节，使术者在操作过程中更加灵活，这点尤其在需要进行血管或消化道重建的手术中尤为重要。反映在临床手术中，器械的易用性可以缩短机器人手术的学习曲线，笔者所在中心，几乎同时开展机器人和腹腔镜胰腺手术，在手术开展初期，机器人手术在术者体力消耗、疲劳度等各方面均优于腹腔镜手术，因此近年来，笔者及同事仍以机器人手术为微创手术首选[30,31,32,33]。然而，毋庸置疑，机器人手术存在一定劣势，首先，由于国家规划的总体需要，并不是每家大型三甲医院都配备机器人手术系统，即使配备，大多只有一台，胰腺手术耗时长，一般一天最多只能安排3～4台手术，大大制约了手术的开展，这点在高流量中心尤为显著；其次，机器人手术的总体费用相比腹腔镜手术增加3～4万元不等，且无法纳入医保，对患者的负担较重。因此，笔者认为，对于胰腺外科，尤其是高流量胰腺中心，合理选择机器人、腹腔镜、开腹手术，更好地分配医疗资源，也为不同需求的患者提供最适合他们的高质量医疗服务。

四、机器人手术的术中注意点有哪些？

机器人手术由于操作存在特殊性，因此无论是国内还是国外，开展之前都需要进行操作培训，以保证手术的安全有效进行。培训包括两个方面：助手培训，侧重于机器人安装及术中调整，主刀培训，侧重于具体操作系统的熟悉使用。笔者在具体临床使用中，针对胰腺手术的特殊性，积累了一些自身经验，在此稍作分享。

1．Trocar的布局：

在第四代达芬奇机器人推出之初，直观公司建议Trocar呈直线布局，彼此分开约8 cm。笔者所在中心，机器人手术经验自第2代和第3代达芬奇机器人而来，Trocar布局均呈扇形分布，且距离尽可能大。两种方法笔者均有尝试，相比之下，扇形分布更利于器械展开，扩大活动范围，从而获得最大的操作空间。同时，第四代机器人手术系统镜头孔与过去几代不同，系统会自动识别镜头与Trocar的距离，因此使用时应避免Trocar插入过深，否则极易导致镜头活动空间受限。

2．超声刀的使用：

超声刀是机器人胰腺手术中常用的器械之一，其具备较好的血管凝闭效果，相比于电钩或电剪，更适用于解剖胰腺周围组织。但超声刀在使用时需注意保护周围组织，尤其是血管或其他重要结构。超声刀分工作面和保护面，工作面在工作时及刚工作后，温度较高，如操作不当容易造成误损伤，尤其是在解剖分离血管旁组织或清扫淋巴结过程中，一旦损伤血管外鞘或根部，会引起不便处理的血管损伤，甚至术后假性动脉瘤。笔者在使用超声刀过程中，会轻微旋转刀头，尽可能使保护面接触需要保留的血管或组织，避免工作面造成热损伤。对于剥离血管外鞘及类似操作，会改为剪刀锐性分离以保护组织。

3．器械位置的灵活更换：

第四代机器人系统机械臂系统最大的改动是镜头直径与其他三臂器械保持一致，因此理论上镜头可以放置在四孔中的任意位置。通常镜头布置在脐孔附近，但是在某些实际场景，如十二指肠框后方下腔静脉前方解剖(保留十二指肠)、脾脏上极解剖(保留脾脏)、使用切割关闭器但角度受限等，我们应当灵活调整镜头位置，以达到最佳的操作空间及操作效果。

五、机器人手术未来的发展方向在哪里？

机器人手术推出发展至今，已有超过20年的历史，目前市面上以美国直观公司的达芬奇手术机器人为主要产品，基本处于产业垄断地位，累计手术量已达数十万例，为大多数医院和患者所接受，对他们带来的获益显而易见。产业反哺研发，达芬奇机器人手术系统也已经过多次更新迭代，目前已经推出第五代机型，同时类似单孔手术机器人等针对特定场景的手术系统也逐渐应运而生，扩大了手术适应证。

在机器人手术系统的临床应用中，仍有部分问题亟需解决：(1)缺乏力反馈。在外科手术中，力反馈十分重要，可以帮助判断缝线的松紧度或者挤压组织的力度，避免缝合过松或者压迫组织过度造成的误损伤。机器人手术发展至今，尚无可以应用于临床的力反馈系统，笔者的导师彭承宏教授曾经提出过"视觉力反馈"的概念，一定程度上弥补了不足，但也需要经过一定的时间和经验积累才能获得。据最新报道，第五代达芬奇手术机器人已经具备了力反馈功能，但是否可以灵活运用仍需要实践证明。(2)远程手术的拓展。机器人手术开发的初衷是为外太空或空间站的宇航员进行手术治疗，在设计之初，远程手术便是主要目标之一。受限于数据的传输延迟以及信号获取等诸多问题，远程手术一直未能取得突破性进展。近年来，在国家的大力支持下，部分国内机器人手术系统厂商逐渐在此方面取得突破，有望实现弯道超车。在5G网络的加持下，国内已有多家医院完成了机器人辅助远程手术，术式包括胆囊切除术、肝肿瘤切除术等，均取得成功，积累了初步经验，为下一步开展更复杂的远程手术尤其是胰腺手术，打好了基础。

六、总结

机器人手术系统的诞生，打开了精准外科手术的新篇章，与腹腔镜手术一起，为患者提供了创伤更小、恢复更快的手术方式。随着科学技术的不断发展，机器人手术的应用场景及使用领域也将越来越广，越来越多以前不曾设想的医疗方式将逐渐进入大众视野。但无论怎样，肿瘤的治疗、患者的安全及生活质量的提高是外科学亘古不变的目标。毋庸置疑，机器人外科手术仍存在诸多不足和欠缺之处，外科医师也将和研发团队一起，逐步探索，积累经验，为机器人外科创造更好的未来。

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