近日，2024年美国肾脏病年会（ASN2024）在圣地亚哥召开。

这次大会上，业内期待已久的「DAPA-advKD试验」（达格列净治疗晚期肾脏病试验）结果终于揭晓：

在晚期肾脏病中，与对照组比较，达格列净组的：

肾功能下降速度减慢了33.80%；

不良事件（肾功能恶化、尿毒症、因肾病或心血管死亡）发生率降低了30.94%；

不良反应发生率无统计学意义。

这意味着什么？

意味着晚期慢性肾脏病，诞生了真正意义上的第一个药物。

晚期肾脏病，是指肾功能发展到4-5期，肾小球滤过率30以下，血肌酐300以上。

肾病到了这个地步，还能用什么药？

肾科猛药——激素/免疫抑制剂，不能用了；

曾经RAS抑制剂（普利/沙坦类药物）被给予厚望，但近年来研究发现，对于晚期患者，RAS抑制剂仅能将肾功能下降速度减慢14%，不良反应发生率还高：增加高血钾风险，以致于没多少医生愿意使用。

别的还有吗？还有中医药。

只是，中医师数量本来就比西医少得多，许多中医院还对药材和药方还不做脱钾处理，注定只是小范围的应用，规模起不来。

别的还有吗？

真没有了。

于是，肾科的普遍现状是：医生面对晚期肾病束手无策，只是等待患者肾功能再次恶化后进行透析。

近两年出现的新型药物呢？

自从2020年DAPA-CKD试验成功，我们知道了SGLT-2抑制剂（列净类药物）能治疗肾病。

令人遗憾的是，DAPA-CKD试验纳入的是早、中期患者，将晚期患者排除在外。

虽然这两三年来，业内断断续续有零星的列净治疗晚期肾病的案例报道，效果也不错。

但是，谁能确定没有失败案例？治疗成功就发表、治疗失败就闭口，这不是一直以来司空见惯的事吗？终究没有足够的说服力，指南也不会采纳。

要有说服力、要让指南和业内专家们采纳，就需要做干预性试验：有对照组、需要把治疗成功的和不成功的患者数量都摆出来，这样人们才心里有底。

所以，「DAPA-advKD试验」（达格列净治疗晚期肾脏病试验）启动了。

DAPA-advKD试验征集了180例晚期肾病受试者，肾小球滤过率处于10-30之间。其中达格列净治疗组120人、传统治疗对照组60人。

从这两组的人数比例，我们就能看出来：受试者入组时，对达格列净很有信心。

如果一种新药让患者们有很大信心，大家就会争抢着进入治疗组。但是试验要求双盲：医患双方都不知道服用的是真药还是安慰剂，无法保证用到真药。

那很多患者就不愿意去当受试者——我还不如多去找我的医生说一说，万一他愿意冒险为我破格用药呢？

研究者为了能招募到受试者，只能加大治疗组的占比。3分之2的概率能吃到真药，才能招募来受试者。

试验时间1.62年，结束时统计结果：

有效性：

对照组的肾小球滤过率下降了3.58；

治疗组的肾小球滤过率下降了2.37。

主要终点：

肾功能下降速度减慢了33.80%

次要终点：

肾脏+心脏+死亡 不良事件发生率降低了30.94%

安全性：

两组用药相关的不良反应发生率、用药相关的透析发生率、用药相关的死亡率，均无统计学意义。

肾功能下降速度减慢33.80%，意义有多大？

假如一位患者，从刚进入晚期（滤过率30）开始用药。

原本肾功能每年下降4，降到7开始透析，距离透析还剩下(30-7)/4=5.75年。

改为应用SGLT-2抑制剂、减速30.80%呢？减速至2.648，距离透析还剩下(30-7)/2.648=8.67年。

大概相当于多了3年不透析的时间、多了3年的寿命。

3年，多吗？总比透析强。

有的朋友可能觉得多3年不够多，唉，这毕竟是晚期啊。若是早期干预，何至于此？

如果要再延长，西药方案已经是做到顶级了，只能找找有没有高水平的靠谱中医了。

注意：不良反应发生率无统计学意义——它的意思，不是达格列净一点不良反应都没有，只要是药物就有副作用。

要知道：

患者病情越重，药物不良反应就越大，对照组的传统药物的不良反应，就显得大；

患者病情越轻，药物不良反应就越小，治疗组的达格列净的不良反应，就显得小。

可能是因为治疗组患者的病情变得更好了，所以尽管把达格列净的不良反应加进去，两组的不良反应发生率仍是相似的。

当然，这也是因为达格列净本身就属于相对温和的药物。如果是猛药，哪怕受试者一点病都没有、体壮如牛，副作用仍然汹涌澎湃。

总之，这是一项令人激动的、成功的、有说服力的试验。

在试验之前，人们不敢用药，担心的主要也是SGLT-2抑制剂的安全性。

既然安全性在用药前后始终不变，那有效性就是“纯赚”了。不付代价就能得到疗效，谁不愿意呢？并不是每种药物在取得疗效之时都能不付代价。

这项DAPA-advKD试验，和以往报道的个案、或是回顾性研究都不同，是正儿八经的干预性双盲随机对照试验，符合指南的采纳标准。下一版指南的晚期药物推荐，可能要更新这一条了。