螺内酯是一种保钾利尿药，临床常用于治疗高血压、充血性心力衰竭、肝硬化性腹水及低钾血症，其可以抑制钠和水的重吸收，同时减少钾的排出，相比之下氢氯噻嗪虽然也是利尿药，但是两者在作用机制、作用特点和适应症上有所不同，有时甚至可以联用，因此建议有需要的患者在医生指导下选择合适自己的药物。

50多岁的李先生长年患有高血压，一直在服用降压药，但是他有长期酗酒的习惯，因此血压控制一直不佳。最近1个多月李先生发现自己经常出现心慌胸闷，特别是运动后比较明显，虽然服用一点速效救心丸可以明显改善，但是发作的越来越频繁，有一天李先生发现自己的双下肢有明显水肿，于是连忙来到医院进行治询。

医生为李先生完善了心脏彩超和下肢动静脉彩超，结果发现其心脏的射血分数只有40%，结合李先生的临床表现，最终诊断为高血压，II级心功能衰竭，由于李先生血压一直控制的不好，于是医生在原有降压药的基础上联用了螺内酯和氢氯噻嗪两者利尿剂，并且嘱咐其规律服用，李先生很奇怪，反问医生为什么要开2种利尿剂呢？医生解释道虽然螺内酯和氢氯噻嗪都有利尿消水肿和降血压的作用，但是这两者的作用机制不同，如果仅仅使用其中一种容易导致电解质紊乱，而联用不仅可以加强利尿降压的效果，而且可以预防出现低钾血症等电解质紊乱。医生嘱咐李先生出院后规范服用，但是每个月要复查肝肾功能和电解质水平，李先生答应了。

螺内酯是一种保钾利尿药，其本质是属于醛固酮受体拮抗剂，临床常用于治疗高血压、充血性心力衰竭、肝硬化性腹水和低钾血症，其作用机制特殊具有利尿和保钾的双重机制，从而达到利尿、降压和改善水电解质平衡的效果，但是如果使用不当也会导致多种不良反应。

螺内酯的具体作用机制如下：

1、醛固酮拮抗作用

醛固酮是一种由肾上腺皮质分泌的矿物皮质激素，可通过激活远曲小管和集合管中的激素受体，促进钠离子和水的重吸收，同时增加钾离子和氢离子的排泄。螺内酯通过竞争性阻断醛固酮与激素受体的结合，抑制醛固酮诱导的蛋白表达，从而发挥钠和水的排泄增加，钾离子排泄减少的效果。

2、保护心血管作用

醛固酮可以刺激成纤维细胞的增殖导致心肌纤维化，螺内酯通过抑制醛固酮的作用，从而抑制心肌细胞纤维化，并且可以防止血管壁硬化和血管重构；其次，螺内酯可以通过减少醛固酮对交感神经的刺激作用，降低心率和外周血管阻力，有效治疗高血压。

3、抗雄激素作用

螺内酯可以阻断雄激素受体，与雄激素竞争性结合，抑制雄激素信号通路，从而减少睾酮的合成，阻止其转化为双氢睾酮，从而可以有效治疗多囊卵巢综合征、女性多毛症、痤疮等疾病。

4、抗氧化与抗炎作用

醛固酮可通过诱导活性氧产生和炎症因子释放，促进氧化应激和慢性炎症反应。螺内酯通过抑制醛固酮的激活作用，可以显著减少体内的活性氧水平，抑制炎症反应，从而减轻炎症反应对于肾脏、心脏和血管等多种器官的损伤。

螺内酯的利尿作用较为温和，利尿速度和疗效不如呋塞米等强效利尿剂，其主要体现在减少水钠潴留、缓解水肿等问题；其次，螺内酯在排出钠离子的同时可以减少钾离子的排泄，适合伴有低钾血症的患者；第三，螺内酯的起效较慢，但作用持久，每日服用1-2次可在1天内维持平稳的药效；最后，螺内酯常与其他类型的利尿药联合使用，通过不同作用部位的协同作用增强降压或利尿效果，同时抵消其他利尿药的低钾副作用。

螺内酯是临床上治疗多种水肿性疾病和心血管疾病的常用药，临床应用非常广泛，但是在不同疾病中螺内酯的使用方法和剂量不同，建议在有需要的患者在医生指导下规范使用。

1、高血压

螺内酯在高血压，尤其是顽固性高血压中的治疗具有显著效果，其往往与钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂等常用降压药联用，达到多通道降压的作用。临床研究表明螺内酯在顽固性高血压患者中的疗效显著优于β受体阻滞剂和α受体阻滞剂，并且联合使用后可以有效增强降压效果，并且不会明显增加不良反应。

2、充血性心力衰竭

螺内酯是治疗心力衰竭的核心药物之一，尤其是在伴有左心室射血分数降低的患者中，其通过对抗醛固酮的作用，减少心肌纤维化和水钠潴留，从而减轻心脏负担，提高患者的生活质量，并降低死亡率。临床研究表明每日服用25mg螺内酯可以有效降低心力衰竭患者的全因死亡率，显著改善患者胸闷、心慌、喘息等多种临床症状。

3、多囊卵巢综合征

在多囊卵巢综合征患者中，螺内酯常被用来改善高雄激素血症相关的症状，如痤疮、多毛和脱发，其可以通过抑制雄激素的合成和作用，从而缓解多囊卵巢综合征相关的代谢和皮肤问题。临床研究表明螺内酯可以有效降低多囊卵巢综合患者的雄激素水平，对痤疮、多毛、月经不调等多种症状都有明显改善。

4、原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症是一种由于肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生导致醛固酮分泌过多的疾病，螺内酯是该疾病的主要治疗药物之一，通过直接阻断醛固酮受体，纠正代谢紊乱。临床研究表明原发性醛固酮增多症患者规范使用螺内酯后可以显著降低血压和体内醛固酮水平，同时改善低钾血症的状态。

5、肝硬化相关性腹水

在肝硬化导致的腹水中，醛固酮水平升高是水钠潴留的主要原因，螺内酯作为一线利尿剂，可以有效排除体内多余的水分，同时避免低钾血症的发生。临床研究表明将螺内酯与呋塞米联合应用于肝硬化腹水患者，可以有效减少患者腹水，缓解喘息、胸闷等多种临床症状，提高患者的总体生存率。

螺内酯和氢氯噻嗪是临床上广泛使用的2种利尿剂，虽然看似有相同的治疗范围，但仔细区别下列它们在作用机制、治疗效果和不良反应等方面有显著差异，建议有需要的患者在医生指导下选择合适自己的药物。

1、2种药物的作用机制不同

螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，主要作用于肾小管远曲部和集合管的醛固酮受体，通过竞争性抑制醛固酮受体，阻断其促钠、促水重吸收和排钾的作用，这种机制不仅增加了钠和水分的排出，从而起到利尿作用，还对钾具有保留作用，因此被称为保钾利尿剂。

氢氯噻嗪是一种噻嗪类利尿剂，其主要作用部位在肾小管远曲部的近端区域，作用靶点为钠氯协同转运蛋白，通过抑制该转运蛋白，减少钠和氯离子的重吸收，从而增加钠、氯和随之而来的水分排出，实现利尿作用，正是由于这种直接阻断离子重吸收的机制，氢氯噻嗪还会增加钾和氢离子的排泄，可能导致低钾血症和代谢性碱中毒。

2、2种药物的利尿效果不同

螺内酯属于弱效利尿剂，其利尿效果出现较慢，通常需要2-3天才能达到峰值，但是其利尿作用持续时间相对较长，一次剂量可持续24小时或更久，由于其作用机制主要是保钾利尿，通常与其他利尿剂联用以增强效果和减少钾流失。

氢氯噻嗪属于中效利尿剂，起效时间较快，口服后1-2小时开始作用，4-6小时达到峰值，作用持续时间约为6-12小时，氢氯噻嗪的利尿强度明显高于螺内酯，但其主要作用是排钠排水，同时促进钾的丢失，因此可能引起低钾血症。

3、2种药物的不良反应不同

螺内酯最常见的不良反应是高钾血症，特别是在肾功能不全或合用ACEI、ARB类药物的患者中，高钾血症可能导致心律失常甚至危及生命，因此使用时需密切监测血钾水平；其次，螺内酯具有一定的抗雄激素和轻微的雌激素作用，这可能引发性激素相关副作用，如乳腺发育、性欲减退、经紊乱或乳房胀痛等。

氢氯噻嗪的不良反应多与电解质紊乱和代谢异常有关，最常见的是低钾血症，可能引发肌无力、心律失常等症状；其次，氢氯噻嗪可能引起低钠血症，导致头晕、乏力，甚至重症脱水。

螺内酯临床使用非常广泛，并且安全性较好，但是长期服用依然会导致多种不良反应，建议有需要的患者在医生指导下规律服用，定期复查相关指标，科学服用螺内酯注意以下5点。

第一、注意螺内酯的服用剂量和方法

螺内酯的服用剂量因患者病情和适应症不同而有所区别，需严格遵照医生指导用药。

水肿性疾病：每次40mg，每日3次，评估根据病情酌情调整剂量；

高血压：每次20-40mg，每日2次，至少连服2周，后期可调整为每次20mgmg，每日1-2次，长期服用；

治疗心力衰竭时：每次40mg，每日1-2次，可以同时与呋塞米、氢氯噻嗪等其他种类的利尿剂联用。

第二、注意螺内酯的不良反应

螺内酯最常见的不良反应是高钾血症，这是由于螺内酯通过抑制钾的排泄而引起的，尤其在肾功能不全患者或同时使用其他保钾药物时风险更高，因此服药期间需要定期监测血钾浓度；其次，胃肠道反应也较为常见，如恶心、呕吐、腹泻或胃部不适等；第三，螺内酯的抗雄激素作用可能引起内分泌相关的不良反应，例如乳腺发育、月经紊乱或多毛症等；最后，极少数患者还会出现中枢神经系统不良反应，如头痛、嗜睡、乏力等。

第三、注意特殊人群用药

对于肾功能不全的患者慎用，服用螺内酯极易导致高钾血症；对于妊娠期和哺乳期妇女，由于螺内酯及其代谢物可能影响胎儿的性激素分泌发育，同时药物可分泌到乳汁中，因此在这2类人群禁用螺内酯；未成年人禁用；老年患者因肾功能和代谢能力下降，用药时易出现蓄积效应，导致高钾血症风险升高，因此应降低剂量并加强随访观察；药物过敏者禁用。

第四、注意螺内酯避免与这些药物联合使用

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂与螺内酯联用易导致血钾水平显著升高，尤其在肾功能减退者中风险更高；

非甾体抗炎药：非甾体抗炎药可能减少螺内酯的利尿作用，同时增加高钾血症和肾功能恶化的风险。

糖皮质激素：长期使用糖皮质激素会削弱螺内酯的保钾作用，从而增加水钠潴留的风险。

第五、注意螺内酯可与其他药物联合使用

与噻嗪类利尿剂联用：噻嗪类利尿剂与螺内酯联用能显著增强利尿效果，同时通过螺内酯的保钾作用可减少低钾血症的风险，此种组合适用于顽固性水肿或高血压患者。

与袢利尿剂联用：在严重水肿或腹水患者中，螺内酯与袢利尿剂联用可发挥协同利尿作用，同时减轻电解质紊乱的风险。

与血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂联用：在心力衰竭患者中，螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂联合使用已被证明能改善预后，但需要严格监测患者血钾水平。

与抗高血压药联用：螺内酯作为辅助降压药，尤其适用于伴有继发性醛固酮增多症或顽固性高血压的患者，与其他降压药联合使用效果更佳。

与利胆药联用：在肝硬化伴腹水的治疗中，螺内酯常与利胆药联合使用，以改善胆汁淤积和水钠潴留。

螺内酯是临床常用于治疗高血压、心功能衰竭、多囊卵巢综合征等疾病，其具有保钾利尿的特殊作用，但是长期服用容易导致高钾血症，因此服用期间一定要定期监测电解质水平；其次，虽然螺内酯与氢氯噻嗪都是利尿剂，但是2种药物在作用机制、利尿效果和不良反应等多个方面都有明显差距，因此一定要根据病情进行选择；最后，虽然螺内酯具有利尿作用，但是作用不强，因此在治疗水肿性疾病时需要联用氢氯噻嗪、呋塞米等强效利尿剂，加强利尿效果的同时，避免出现低钾血症，但是一定要监测电解质水平。