2021年4月13日，建筑公司作为投保人和被保险人在某财险处投保了雇主责任险，依据保险合同，基础件、部件装配工及建筑工程车辆驾驶员死亡赔付限额为每人30万元。
条款约定：第五条第十一项的规定“被保险人的雇员因工外出期间以及上下班途中遭受意外事故而导致的死亡，保险人不负责赔偿”。
【出险经过】2021年10月14日，建筑公司安排公司员工龚某、高某驾驶货车前往本市区内红色旅游项目安装减速带。该车辆由西向东行驶时，追尾撞到前方因道路堵塞而停驶的重型半挂牵引车尾部，造成驾驶室内的高某死亡、龚某受伤、车辆受损的交通事故，经交警大队认定，龚某负事故的全部责任。
2021年10月20日，建筑公司与死者高某家属达成《一次性赔偿协议书》，约定由建筑公司一次性赔偿125万元。
2021年12月20日，人力资源与社会保障局出具工伤认定书，依据《工伤保险条例》第十四条第（一）项：“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”的规定，高某死亡符合工伤认定范围，认定高某死亡视为工亡。
【拒赔理由】建筑公司的雇员高某是在因公外出期间发生事故导致死亡，该情形属于免责范围，故保险公司不负责赔偿费用。
【案例分析】保险公司与投保人之间对“因工外出”条款解释的分歧。
保险公司的立场：保险公司认为“因工外出”应包括所有离开公司营业场所外的情形，从而试图将此次事故纳入免责范围。
投保人的立场：投保人则认为“因工外出”通常理解为因工作需要离开当地市区范围的外出，而高某此次事故发生在市区内，应属于保险赔付范围。
由于保险条款中对此概念缺乏明确的定义和解释，导致双方产生了不同的理解。保险条款中对“因工外出”并无释义，也没有约定承保的地域范围，由此可见，保险公司在履行提示说明义务方面存在瑕疵。
依据《保险法》：
第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
保险公司履行提示说明义务的瑕疵投保人系建筑公司，其为雇员投保的职业类别为监工、建筑工程车辆驾驶员等，主要的工作履行基本都在公司营业场所外，而保险公司的该解释却将承保的地域范围局限于公司营业场所内。
依据《保险法司法解释（二）》第九条第一款的规定，保险公司的解释属于减轻保险人责任，增加投保人或被保险人义务。
综上所述，在保险公司履行提示说明义务存在瑕疵的情形下，双方对该条款存在不同解释，
依据《保险法》第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
来源：武效军的工作室
