1991年8月美国胸科医师学会和危重病医学学会（ACCP/ SCCM）国际共识会议，对感染、全身炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症、感染性休克等相关概念作出明确定义，并推荐今后在临床与基础研究中应用新的概念标准。随着对脓毒症病理生理机制的深入研究，2001年、2016年国际共识会议对脓毒症及感染性休克定义进行更新。自2004年第一次拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）颁布脓毒症与感染性休克治疗国际指南以来，每4年进行1次指南更新，最近一次是2016年SSC指南更新。
重点：1991年ACCP/SCCM国际共识会议→2004年SSC指南→2016年SSC指南
1.感染指微生物入侵机体组织，在其中生长繁殖并引起从局部到全身不同范围和程度的炎症反应。这一概念强调了疾病是由病原微生物的入侵所引起的。
重点：病原微生物入侵→生长繁殖→炎症反应
2.菌血症指循环血液中存在活体细菌，诊断依据是血细菌培养阳性。也适用于病毒血症（viremia）、真菌血症（fungemia）和寄生虫血症（parasitemia）等。
重点：活体细菌→血细菌培养阳性
3.全身炎症反应综合征指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。此概念于1985年首先由Coris提出，1991年8月美国ACCP/SCCM提出SIRS诊断标准，符合以下两项或两项以上，SIRS诊断即可成立：体温>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<4.27kPa（32mmHg），外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L或未成熟粒细胞>10%。SIRS是机体严重炎症反应所共有的一种病理生理状态，应与某些异常因素如白血病或化疗后导致的白细胞增多或减少相区别。
4.脓毒症及感染性休克（1）1991年ACCP/SCCM
1）脓毒症（sepsis）定义：为明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征，即sepsis=infection+SIRS>2，简称sepsis1.0版。该定义缺乏特异性和敏感性，且不能反映器官功能损害。
重点：感染→全身炎症反应综合征
2）严重脓毒症（severe sepsis）定义：指脓毒症伴有其导致的器官功能障碍。
重点：脓毒症→器官功能障碍
3）感染性休克（sepsis shock）定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏，仍无法逆转的持续低血压。
重点：脓毒症→液体复苏无法逆转的低血压
（2）2001年ACCP/SCCM/ESACM
1）脓毒症（sepsis）定义：已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象如一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数，即诊断标准是在sepsis 1.0版基础上＋≥2条以上诊断，简称sepsis 2.0版，该版诊断过于复杂，未广泛应用。
2）严重脓毒症（severe sepsis）定义：指脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和／或组织灌注不足。组织灌注不足定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿。
3）感染性休克（sepsis shock）定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。低血压是指收缩压＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg。在无明确低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）的情况下，SBP下降超过40mmHg或按年龄水平较正常值小两个标准差。在应用血管活性药物后收缩压不低的情况下，仍存在低灌注和器官功能障碍，也应视为感染性休克。
（3）2016年《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》
1）脓毒症（sepsis）定义：是宿主（机体）对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍综合征，简称sepsis 3.0版。sepsis 3.0版定义强调的是，脓毒症是由病原体和宿主因素共同作用导致的综合征。例如性别、年龄、种族、其他遗传因素、并发症及环境等，强调感染引发的非稳态宿主反应的重要性和及时识别脓毒症的必要性。因sepsis3.0版定义已涵盖严重脓毒症，2016年国际共识已无严重脓毒症的定义。器官功能损害严重性使用序贯功能障碍评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分表。
重点：病原体因素+宿主因素→宿主对感染反应失调（非稳态宿主反应）→器官功能障碍综合征（SOFA评分）
2）疑似脓毒症的筛查：非ICU场所，如急诊、普通病房等。推荐快速SOFA评分方法（qSOFA），评估疑似感染患者有无sepsis的可能，尽快提醒医务人员对可疑患者及时干预。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min三项指标组成，符合3项指标中的2项即为可疑sepsis。
重点：qSOFA评分：意识状态，血压≤100mmHg，呼吸≥22次/min
3）脓毒症诊断标准（sepsis 3.0版）：sepsis＝感染＋SOFA评分≥2，即在明确感染的基础上伴有SOFA评分较基线上升≥2分，诊断为脓毒症。
4）感染性休克：是脓毒症的一个亚型，为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢异常，比脓毒症有更高的死亡风险。
5.多器官功能障碍综合征指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。
重点：遭受急性损害（感染或非感染）24小时后→2个或2个以上器官功能衰竭或障碍
SIRS、感染（infection）、sepsis、septic shock及MODS是同一病理过程的不同阶段，具有十分密切的相互关系。感染及非感染因素均可导致SIRS，脓毒症与普通感染的区别是前者在具有确切感染过程中存在失调的宿主反应和器官功能障碍。脓毒症引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。明确为脓毒症时应积极液体复苏，无法纠正的顽固性低血压和/或低灌注状态的sepsis称被为septic shock，由感染或非感染因素（如胰腺炎等）导致两个或两个以上器官系统功能发生障碍时称MODS。
二、病理生理1.炎症介质的生物学效应炎症介质生成释放后，通过各种途径产生不同生物学效应，造成临床症状及体征变化
（1）一氧化氮（NO）急剧释放：细胞因子如IL-1、TNF-α等刺激巨噬细胞、中性粒细胞、肝细胞血管平滑肌细胞等非内皮细胞，激活生理状态下不表达的诱导型一氧化氮合酶（iNOS），导致NO急剧释放，外周血管强烈扩张，体循环阻力下降。NO是一种强效的血管扩张剂，是致感染性休克的关键介质。
重点：炎症细胞→诱导型一氧化氮合酶→一氧化氮→血管扩张
（2）血管内皮细胞广泛受损和毛细血管通透性增加：TNF等细胞因子和其他炎症介质通过破坏细胞间连接、改变细胞骨架结构，直接或间接损伤血管内皮细胞，内皮损伤后通透性增强，蛋白质和液体流失到组织间隙，导致有效循环容量降低和组织水肿。广泛的内皮损伤是感染性休克的一个重要特征，这种内皮通透性是广泛组织损伤的最后共同途径。
重点：感染性休克→广泛的内皮损伤→血管通透性增加→有效循环容量降低+组织水肿
（3）炎性细胞因子同时通过经典和旁路途径激活补体系统，C3a和C5a等补体系统激活产物引起毛细血管扩张和通透性明显增加，导致动、静脉短路，血流分布异常。
重点：补体系统激活→血管扩张+血管通透性增加→有效循环容量降组织水肿
（4）心肌抑制因子（MDS）：感染性休克患者心肌抑制发生与循环中存在心肌抑制物（MDS）有关，导致心肌收缩力下降。可能的心肌抑制物包括花生四烯酸代谢物、血小板活化因子、组胺和内啡肽。研究发现，TNF-α和IL-1β具有与心肌抑制物相同的生物学特征，可能协同发挥心肌抑制的作用。
重点：心肌抑制因子（花生四烯酸代谢物、血小板活化因子、组胺、内啡肽、TNF-α、IL-1β）→心肌抑制作用
2.凝血功能紊乱内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子XI进一步激活内源性凝血途径。最终将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白与血小板结合，形成微血管血栓。微血管血栓通过释放介质和组织缺氧进一步加重内皮损伤。天然抗凝物（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶和组织因子途径抑制剂）抑制凝血，增强纤溶，清除微血栓。感染性休克可降低天然抗凝血蛋白C、蛋白S、抗凝血酶和组织因子途径抑制剂的水平。
重点：内毒素+TNF→巨噬细胞+内皮细胞→组织因子→外源性凝血途径激活+内源性凝血途径激活+抗凝抑制→血栓形成
3.免疫功能紊乱致病微生物（内毒素）激活单核巨噬细胞和淋巴细胞，启动促炎因子的级联反应，机体过度释放TNF、IL-6、IL-1等细胞因子，导致失控的全身炎症反应（SIRS）和多器官功能损害。同时，机体抗炎反应也随之加强，启动代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS），抗炎介质如IL-4、IL-10、IL-13等大量释放，抗炎应答过度，CD4+/CD8+比值下降，提示免疫抑制或易感染，死亡率增高。甚至部分患者呈现免疫麻痹或免疫无应答。
重点：失控的全身炎症反应+代偿性抗炎反应综合征（抗炎应答过度→免疫麻痹+免疫无应答）→易感染
研究显示，感染性休克时淋巴细胞凋亡异常增加，以B细胞、CD4+T细胞和树突状细胞凋亡为主，分别减弱抗体的产生、巨噬细胞的激活和抗原的递呈能力，导致机体免疫功能低下。
重点：淋巴细胞凋亡异常增加→免疫功能低下
感染性休克时机体免疫功能处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态，可能是SIRS，或是CARS，或二者同时存在。机体免疫功能状态与微生物种类、感染数量、患者年龄、基础疾病、营养状况、甚至基因多态性相关。
4.组织缺氧的机制（1）血流分布异常，局部组织器官低灌注：尽管心排血量增高，但因为血流分布异常，造成机体一些部位的器官高灌注，而另一些部位的器官灌注不足，或者是同一部位器官不同区域的血流灌注不均。
（2）静脉分流的增加易造成心排血量增高，同时伴有组织低灌注。
（3）细菌毒素和炎症介质对细胞的影响常常引起细胞线粒体功能不全，导致即使在高流量或高灌注状态下，因细胞氧利用障碍而造成细胞缺氧。
重点：血流分布异常、组织低灌注、细胞线粒体功能不全→细胞氧利用障碍
5.病理生理特点（1）早期即发生循环容量的相对不足，组织低灌注：即容量仍保留在血管内，但因为血管收缩和舒张功能异常导致容量分布在异常的部位，为血流分布异常，其是感染性休克的根本原因。
（2）有效循环容量减少，体循环阻力降低：一氧化氮和炎症介质的急剧释放，导致血管扩张和炎症介质损害血管内皮细胞，引起毛细血管扩张和通透性增加，是体循环阻力降低的病理生理基础。
（3）心排血量增加，但心肌收缩力降低：感染性休克早期由于机体代偿，儿茶酚胺水平持续增高，心脏可以通过Frank-Starling机制增加搏动频率和心肌收缩力，达到心排血量（CO）增加。但感染性休克患者早期即可发生心肌抑制，与循环中存在心肌抑制物（MDS）有关，心肌细胞摄取氧的能力下降，心肌收缩力下降。
（4）微循环功能障碍：循环高流量而组织低灌注将导致组织缺氧，细胞氧利用障碍，能量产生减少，乳酸堆积，代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍和器官功能衰竭。
重点：血流分布异常、毛细血管扩张、血管通透性增加、心肌抑制、循环高流量+组织低灌注
6.血流动力学特点心排血量正常或增高，体循环阻力下降，肺循环阻力增加，心率改变。
7.氧代谢特点存在明显的病理性氧供依赖，DO2增加，细胞氧摄取能力下降。
三、临床表现及分型1.患者有原发感染灶的症状和体征通过询问病史、体检及实验室检查和影像学检查，大部分感染性休克患者可以明确原发感染灶。如重症肺炎有发热、咳嗽、咳痰及呼吸急促表现；中枢神经系统感染有高热、谵妄、颈项强直及呕吐表现；泌尿系统感染表现为尿频、尿急、肋腹疼痛等；腹腔感染大多有腹部手术史或者有急腹症史，表现为腹痛、腹胀及板样腹等；皮肤软组织感染常有局部明显的红、肿、痛表现；管道相关感染都有深静脉或动脉置管史。老年体弱和免疫功能缺陷患者可能局部或全身感染征象不典型。
2.患者有全身炎症反应综合征（SIRS）感染性休克患者常有两种或两种以上SIRS征象。发热、心率增快、过度通气甚至伴有神志不清是感染性休克患者典型的临床表现。白细胞总数多数增高，而在革兰氏阴性杆菌感染的患者白细胞总数可以降至4*10^9／L以下。
3.患者有组织低灌注等休克表现当患者有低血压、神志改变、尿量减少、皮肤温度降低或花斑表现，已提示发生了休克。MAP降低和血乳酸升高能更早地提示休克的发生，MAP低于65mmHg和/或高乳酸血症被认为是组织灌注不足的指标。
4.临床分型感染性休克依据容量状态或前负荷不同，分为低前负荷型和正常前负荷型。低前负荷型的特征是血容量不足或心脏前负荷不足，表现为体循环阻力升高，心排血量正常或降低，中心静脉压或肺动脉楔压低，周围组织皮温冷，血流动力学特点属于低排高阻型。正常负荷型的特征是心脏前负荷正常或经积极的液体复苏后心脏获得足够的前负荷，表现为体循环阻力降低，心排血量升高，中心静脉压或肺动脉楔压正常，周围组织皮温暖，血流动力学特点属于高排低阻型。
几乎所有感染性休克患者均表现为高排低阻型。感染性休克是因血管舒缩功能异常，从而导致血流分布异常，是感染性休克早期低血容量状态的根本原因。尽早快速补充前负荷是治疗感染性休克的首要措施，但单纯的容量补充不能完全解决感染性休克。
重点：感染性休克→高排低阻型→尽早快速补充前负荷
四、诊断1.病原学诊断在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）非常必要。患者的血、尿、痰细菌培养应常规留取。可疑部位的细菌培养包括胸腔积液、腹腔积液、脓肿、关节腔积液、引流管中引流液、脑脊液及深静脉导管尖端培养。感染部位的革兰氏染色涂片、MRSA的PCR快速检测及真菌涂片，可及早提示病原体，快速指导抗生素的选择。明确导致感染性休克的感染灶及其致病菌，是确诊感染性休克病因的关键。
重点：两组血培养，可疑感染部位的细菌培养
2.生命体征及器官功能评估（1）生命体征监测、内环境评估：血气分析、血常规、血乳酸和乳酸清除率、PCT、C反应蛋白、肝肾功能、出凝血功能、血栓弹力图、心肌酶谱、心肌标志物、脑钠肽前体（pro brain natriuretic peptide, proBNP）、血糖、甲状腺功能、皮质醇、免疫球蛋白等。
（2）辅助检查：胸腹X线片、头胸腹部CT/MRI、脑电图、腹部B超。
（3）有创／无创血流动力学监测：包括CVP、有创动脉监测、脉搏指示连续心排血量监测（pulse contour cardiac output, PiCCO），超声检查尤其是床旁超声可快速评估血流动力学不稳定的感染性休克患者，它能揭示右心和左心腔室大小及收缩力、心包积液，并可显示下腔静脉直径和变异度，以提示低血容量等特征。
3.临床诊断标准在明确诊断脓毒症的基础上，伴有持续性低血压，在充分补充血容量的基础上，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65mmHg且血清乳酸水平＞2mmol/L（18mg/dl)。
重点：脓毒症诊断明确+充分的液体复苏+需要升压药物维持平均动脉压≥65mmHg+乳酸水平>2mmol/L
4.脓毒症和感染性休克的临床诊断流程
五、治疗一旦明确感染性休克，应尽早进行抗休克治疗。感染性休克本质是组织低灌注导致的组织缺氧，因此感染性休克的治疗也要以纠正组织缺氧为最终复苏目标，包括尽早快速增加前负荷、纠正组织低灌注、积极地抗感染治疗、抗炎性介质治疗、调节血管舒缩功能、改善微循环、增强细胞对氧的利用能力。对病情的诊断和发展、治疗效果的评价、药物的调整及复苏终点的确定，则通过血流动力学监测、氧动力和氧代谢的监测等措施来实现。
重点：感染性休克的本质：组织低灌注导致的组织缺氧；最终复苏目标：纠正组织缺氧
（一）纠正组织低灌注和组织缺氧的措施1.循环支持，纠正组织低灌注（1）早期快速液体复苏：血管舒张明显异常和有效循环容量减少（相对或绝对）是感染性休克突出的病理生理改变。早期积极液体复苏，尽早恢复有效循环容量，提高组织灌注是治疗的关键。初始液体复苏容量应该在3小时内至少补充30ml/kg，液体复苏的治疗应尽可能在确立诊断的第一场所内执行，如急诊室。复苏的晶体液如生理盐水和/或复方氯化钠溶液（Ringer’s solution，林格液）均可使用，亦可根据患者情况考虑使用4％白蛋白，对于维持有效血容量可以起到较为持久的作用。
但在大量输注生理盐水或林格液进行复苏时，要考虑是否会发生高氯性酸中毒。不建议使用分子量超过200kDa的羟乙基淀粉，其可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。液体复苏的同时密切监测和随访心率、血压、尿量、神志变化、血乳酸等，根据患者反应，随时调整补液速度。液体复苏的目标是MAP≥65mmHg，尿量＞0.5ml/(h·kg)，血乳酸＜2.0mmol/L。液体复苏目标导向性治疗（EGDT）在2014年ProCESS研究及ARESE研究中得出阴性结果，认为EGDT对患者远期病死率及器官支持需要等次要终点均没有优势。感染性休克患者可按常规流程进行液体复苏治疗。
重点：初始液体复苏：3小时内至少补充30ml/kg生理盐水或复方氯化钠；不建议使用羟乙基淀粉；液体复苏的目标：MAP≥65mmHg，尿量>0.5ml/(h*kg)，乳酸<2mmol/L
（2）血乳酸和乳酸清除率的监测：感染性休克患者在血流动力学监测指标尚未改变之前，组织低灌注和缺氧已经存在，血乳酸水平已经升高。血乳酸＞2.0mmol/L，病死率为80％以上。因此，持续动态监测血乳酸和／或乳酸清除率有助于判断患者的预后。液体复苏初期，有条件时每2小时进行乳酸监测，病情稳定后4～6小时，直至乳酸＜2.0mmol/L或复苏6小时内乳酸清除率≥10％，预示脓毒症患者病死率可能会下降。而血乳酸恢复正常可作为组织灌注改善的指标。
重点：每2小时进行乳酸监测，复苏6小时内乳酸清除率≥10%提示预后良好
（3）容量反应性：脓毒症患者的容量负荷试验方法：在20～30分钟输完300～500ml的晶体液，心输出量增加至少10％～15％，提示患者对输液有反应。可反复评估容量反应性，来指导后期的液体复苏治疗。必须明确容量负荷试验与单纯补液的区别，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多、更快的补液。当患者符合无自主呼吸、无心律失常、机械通气潮气量≥8kg/L条件时，建议监测动态血流动力学脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。SVV/PPV＞13％，提示容量反应性阳性，继续补液有效。反之，应以扩血管、强心处理为主。机械通气、自主呼吸或心律失常的患者可进行被动抬腿试验（passive raising leg，PRL），PRL后SV或CO增加10％以上，表示容量反应性阳性。当患者腹内压增高，PRL试验评估价值低。
重点：容量负荷试验方法：20-30分钟补300-500mL晶体液→心输出量增加至少10%-15%
（4）血管活性药物的应用：当有危及生命的低血压时，在液体复苏的基础上同时使用血管活性药物，以尽早恢复和维持最低限度的灌注压，使MAP≥65mmHg。研究显示，当MAP低于65mmHg时，各种血管床的自动调节能力丧失。当患者合并颅内高压时，MAP需维持在80-90mmHg以上，以保证有足够的脑灌注。临床上可以通过评估局部和全身灌注指标如血乳酸浓度和尿量，确定维持血压的终点目标。
重点：MAP≥65mmHg，合并颅内高压时→MAP维持在80-90mmHg
1）去甲肾上腺素（norepinephrine, NE）：主要激动α受体，导致全身小动脉与小静脉强烈收缩（但冠状血管扩张），致使外周血管阻力明显增大而提升血压。近年来证实，去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态，显著增加尿量和肌酐清除率，改善肾脏功能。但当患者血容量不足时，应用去甲肾上腺素具有一定危险性，可以加重肾损害。虽然去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压，但与多巴胺相比，并不增加HR和SV。目前认为，去甲肾上腺素是纠正感染性休克的首选升压药。常用剂量为2-20μg/min。
2）多巴胺（dopamine）：是内源性儿茶酚胺类药物，作为去甲肾上腺素的前体，对多巴胺受体、α受体、β受体均有激动作用。其药理作用与剂量密切相关。①小剂量［0.5～5μg/(kg·min)］时主要激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉及脑血管扩张。2008年SCCM指南确切指出：小剂量多巴胺并不具有肾保护作用。②中等剂量［5-10μg/(kg·min)］时主要激动β受体，使心肌收缩力增强，从而增加心排血量及冠脉流量。③大剂量［10～20μg/(kg·min)］时主要激动α受体，引起外围血管收缩、血压上升。更多的研究显示，多巴胺更适用于心律失常风险较低的患者及心率慢或心排血量低的患者。
3）多巴酚丁胺（dobutamine）：具有强烈的β1、β2受体和中度的α受体兴奋作用。β1受体正性肌力作用可使心指数增加25％～50％，同时也使心率增快10％-20％。β2受体作用可降低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高心排血量。因此，多巴酚丁胺既可增加氧供，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗。常用剂量为2-20μg/(kg·min)。可用于MAP＜65mmHg和心率＜120次/min者。在心脏充盈压升高而CO降低，提示心肌功能障碍时；或尽管已达到足够的血容量和足够的MAP，仍出现灌注不足时，推荐输注多巴酚丁胺或在缩血管药物的基础上加用多巴酚丁胺。
4）肾上腺素（adrenaline）：具有α受体和β受体的双重激动作用，主要用于过敏性休克和心脏停搏所致的心源性休克。肾上腺素通过增加CO和SV而提高MAP。在治疗感染性休克患者时，肾上腺素是去甲肾上腺素的首选替代药物。即当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，可加用肾上腺素或替代去甲肾上腺素。
5）血管升压素（vasopressin）：是休克过程中产生的一种重要的内源性应激激素。成人严重感染时，内源性血管升压素水平在24-48小时内降低，可给予小剂量血管升压素（0.01～0.04U/min），并与去甲肾上腺素联合使用，但不能作为升压药物单独使用。用量≥0.04U/min仅用于抢救治疗（使用其他血管升压药均未达到目标MAP）。
对于容量复苏效果不理想的感染性休克患者，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用可以改善组织灌注和氧供，增加冠状动脉和肾脏的血流及肌酐清除率、降低血乳酸而不加重器官的缺血。总之，理想的血管活性药物应能迅速提升血压，改善心脏和脑血流灌注，改善或增加肾脏和肠道等内脏器官血流灌注，使心功能、动脉血氧饱和度、组织灌注及DO2最佳化，纠正组织缺氧，防止多器官功能障碍发生。
2.降低氧耗严重感染和感染性休克伴随的炎症反应使代谢需求增加、内脏和全身氧耗增加。应尽量降低患者氧需求。充分的镇痛，以目标为导向的个体化的镇静，以及机械通气可以减少呼吸做功，降低机体氧耗。
重点：镇痛、镇静、机械通气→降低氧耗
3.改善微循环，增强细胞对氧利用在感染性休克状态下，液体复苏后组织灌注和DO2恢复正常，但仍然可能存在微循环障碍和细胞氧的利用障碍。因此，改善微循环是治疗的最重要目标。临床上监测局部灌注和缺氧改善的指标是胃黏膜pH＞7.35。改善微循环，提高细胞对氧利用的具体措施参见本篇第二章第一节休克概论。
（二）感染源的控制在2004、2008、2012、2016年版本的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）指南中都将控制感染的治疗置于最重要的地位。虽然控制感染未必能够阻止感染性休克的进一步发展，但若感染不被控制，治疗sepsis则是纸上谈兵。因此，控制感染是治疗sepsis和感染性休克的最基本措施。
一旦考虑脓毒症或/和感染性休克，应立即留取病原学（痰、尿、血、引流液等）标本，并尽快在1小时内开始广谱抗生素治疗。至少应留取两份血培养标本，一份直接取自外周血，另一份从放置的导管中留取，除非导管放置时间少于48小时。初始经验性抗感染治疗尽可能选用广谱抗生素覆盖所有可能病原体，并具有一定的穿透力，在感染部位中达到足够的药物浓度。一旦病原学诊断明确，根据药敏结果更换为敏感抗生素或降阶梯治疗选择窄谱抗生素，以减少机体发生超级耐药菌感染的机会，并减少念珠菌属、艰难梭菌、万古霉素耐药的肠球菌感染的可能性。当考虑存在侵袭性真菌感染时，采用1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）和/或半乳甘露聚糖检测（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。如明确是因病毒引起的严重感染/感染性休克，尽早开始抗病毒治疗。
重点：1小时内广谱抗生素治疗，根据病原学更换为敏感抗生素或降阶梯治疗
感染源病灶的迅速定位诊断和清除，选择合适的措施如脓肿引流、清除感染坏死组织、去除体内可能感染的器具、彻底控制正在进行污染的微生物感染。当感染源需要处理时，最好采用对生理学干扰最小的干预措施，如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流。
（三）其他支持性治疗，维护机体器官功能1.机械通气感染性休克患者常伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。这类患者需要气道插管和机械通气，以纠正顽固性低氧血症。在机械通气中需要遵循肺保护性通气策略，即潮气量水平为6ml/kg PBW（predicted body weight，预测体重），限制吸气末平台压≤30cmH2O，机械通气期间肺泡内压过高是导致呼吸机相关性肺损伤（ventilator associated lung injury, VALI）的重要原因之一，并增加患者病死率。
因此，机械通气时限制气道平台压以防止肺泡内压过高，比限制潮气量更为重要。PEEP是治疗ARDS的重要措施，具有改善通气或血流失衡、改善氧合、改善肺顺应性、防止肺泡萎陷、减少VALI等作用。避免肺萎陷常需要PEEP＞10cmH2O，使用较高水平PEEP时，需要监测血压和氧合状态。对于氧合指数小于150的患者，可实施肺复张或进行俯卧位通气，实施时避免出现致命的并发症如气管插管等意外脱出。对无组织低灌注的ARDS患者，建议采取限制性输液策略，可减少机械通气时间，降低病死率。不推荐使用高频振荡通气。
重点：肺保护性通气策略，潮气量水平为6ml/kg*PBW，限制吸气末平台压≤30cmH2O
2.控制血糖严重脓毒症患者连续二次血糖＞10mmol/L（180mg/dl）时，应采用胰岛素控制方案，控制血糖≤10mmol/L（180mg/dl）。此项建议的依据来自NICE-SUGAR研究，是至今针对ICU患者血糖控制的最大规模的研究。而早期推荐的强化胰岛素治疗-血糖目标值严格控制在4.4～6.1mmol/L，更容易引起医源性低血糖（≤2.2mmol/L）发生，增加死亡率。血糖控制在7.8-10mmol/L（140～180mg/dl），与严格的血糖控制相比，降低了发生低血糖的风险和死亡率，减小了血糖波动，改善了ICU患者的预后。
重点：血糖控制：7.8mmol/L~10mmol/L
3.糖皮质激素的应用对于存在肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，经足够液体复苏治疗后仍需升压药维持血压的，建议使用糖皮质激素，给予氢化可的松200mg/d静脉输注。血压稳定后及时停用。对于无休克的脓毒症患者，不建议使用糖皮质激素。
重点：糖皮质激素适应症：感染性休克+肾上腺皮质功能不全+足够液体复苏后仍需升压药物维持血压。氢化可的松200mg/d静脉滴注。
4.深静脉血栓的预防严重感染和感染性休克患者易导致出凝血功能紊乱，发生静脉栓塞和肺栓塞的风险高。如无明确禁忌证，建议使用低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH），每日2次；或肝素（unfractionated heparin，UFH）每日3次，并监测血小板计数。合并急性肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30ml/L），建议使用达肝素钠（dalteparin sodium）。对有用药禁忌证的患者，建议采用机械方法包括间歇加压装置或梯度加压袜。
5.营养支持血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，不是开始营养支持的安全时机，而对血流动力学稳定的患者可尽早实施，在入住ICU 24小时后即开始肠内营养（enteral nutrition, EN）支持。最初1周，建议采用允许性低热卡/渐进式喂养的方式，喂养目标为20～25cal/(kg·d)（1kcal＝1kJ/4.182），蛋白摄入量为1.2～1.5g/(kg·d)，直至全营养喂养，同时注意肠内维生素的补充。营养支持期间，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，如钙、磷、镁离子的监测。非蛋白质热量：氮可降低至（334.7～543.9）kJ：1g。不建议添加特异性免疫调节药物，如精氨酸、omega-3、谷氨酰胺、硒。喂养方式可以是经鼻胃管或放置鼻空肠管进行幽门后喂养。
6.镇痛、镇静药物的应用感染性休克患者除了重度ARDS机械通气时给予深镇静外，建议采用程序化镇静。其定义为以充分镇痛为基础，进行目标导向的最小化的浅镇静。通过间断给予镇静剂或持续输入镇静剂，达到预定的镇静目标。临床上最常用的是RASS（Richmold Agitation-Sedation Scale）镇静程度评估。浅镇静目标：RASS -1～0。短效镇静剂如丙泊酚和右美托咪定具有更大的优势。需重视患者睡眠质量改善，早期识别和预防谵妄，鼓励患者早期下床活动。
7.连续肾脏替代治疗CRRT最大特点是治疗中可以维持稳定的MAP、脑灌注压和肾灌注。对于感染性休克需要维持液体平衡或并发急性肾衰竭的患者，可采用CRRT。但不主张对于存在肌酐升高或少尿而无其他明确透析指征的患者使用CRRT。
8.输血指征当血红蛋白＜70g/L，特别是急性失血时，须输入红细胞。血小板计数≤20x109/L并有明显出血倾向，建议输注血小板。当存在活动性出血或需进行有创操作或手术，血小板计数必须＞50x109/L。危重病患者PT超过正常值1.5倍，或INR＞2.0，或APTT超过正常值2倍，可输注新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原＜0.8～1.0g/L时，可输注冷沉淀。每单位新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原2～4g/L。因此，每单位新鲜冰冻血浆提供纤维蛋白原量相当于2U冷沉淀。
（四）脓毒症集束化治疗策略与2004年版及2008年版SSC指南相比，2012年版SSC指南将既往的6小时集束化治疗策略重新分解为3小时和6小时，并摒弃了24小时集束化治疗策略。2012年版集束化治疗策略的治疗核心就是尽早恢复组织灌注，尽早使用抗生素，强调乳酸的动态监测，提倡采用程序化的治疗方式进行系统性的早期目标治疗（EGDT）。
对应2016年版SCC《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克国际管理指南》更新，2018年版更新脓毒症集束化治疗方案，提出1小时集束化治疗策略，进一步强调应立即开始复苏和治疗，维持器官灌注压。但1小时集束化治疗策略目前存在争议。
