保乳术后，她没有选择进一步放疗……

85岁的赵秀娟（化名）是位退休老教师，也是一位激素受体（HR）阳性的乳腺癌患者。保乳房术后，她没有选择进一步放疗。

复发转移是保乳术后不放疗的最终结局吗？

“医生告诉我，我这个情况的很多病人手术后都放疗了，说这样能尽量降低复发的风险。我儿子和女儿也都劝我手术后放疗，她们愿意照顾我，让我不要多想，只管安心治疗。但我仔细盘算过，年纪大了，不想再遭放疗的罪。子女都有各自的生活，也不好再让他们匀出精力照顾我。”赵秀娟和邻居老孙唠嗑时这么说。

诚然，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，2020年全球新增乳腺癌病例约226万例，占全年新增恶性肿瘤人数的11.7%，而全球因乳腺癌造成死亡的人数更高达68万，占全年恶性肿瘤死亡患者的6.9%[1]。在低风险、年龄较大、HR阳性、肿瘤较小的患者中，保乳术后是否能不放疗仍然存在争议，现有指导治疗决策的1级证据有限。

复发转移会是赵秀娟术后不进行放疗的最终结局吗？

今年2月，英国爱丁堡大学 Ian H. Kunkler研究团队，在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了PRIME II临床研究的10年结果[2]，该研究比较了年龄≥65岁、HR 阳性、淋巴结阴性、肿瘤≤3cm乳腺癌女性患者保乳术后放疗与不放疗的10年生存结局。

研究表明年龄≥65岁的女性、1级或2级、ER高表达的乳腺癌患者，保乳术后接受5年的内分泌治疗可豁免放疗。与全乳放疗患者相比，未放疗患者局部复发率较高，但区域复发、首发远处复发、无病生存（DFS）率、乳腺癌特异性生存、总生存（OS）率等差异不大。

图1.研究发表截图

保乳术后豁免放疗获益如何？

PRIME II是一项由苏格兰癌症试验乳腺癌组（SCTBG）设计的III期随机多中心临床研究，该研究纳入≥65岁，分期为pT1或pT2（肿瘤最大径≤3cm），已进行保乳手术、腋窝淋巴结阴性、雌激素受体（ER）阳性和/或孕激素受体（PR）阳性、切缘阴性（≥1mm）的原发性乳腺癌患者共计1326例，按1:1的比例随机分成术后全乳放疗组（N＝658）和未接受术后放疗组（N＝668）。

放疗组患者接受放疗40-50Gy，分20-25次进行，分割剂量2.00-2.66Gy/次，放疗时间3-5周。必要时予电子线（10-15Gy）或铱金植入物（20Gy）行瘤床推量。两组患者均予他莫昔芬（20mg/天）行辅助内分泌治疗5年。研究主要终点是乳腺癌局部复发。次要终点包括区域复发、对侧乳腺癌、远处复发、DFS率和OS率。

中位随访9.1年，与放疗组相比，未放疗组的10年局部复发率较高（9.5% vs 0.9%；95%CI：6.8％-12.3％ vs 95%CI：0.1％-1.7％），局部复发的风险比为10.4（95%CI：4.1％-26.1％；P<0.001）。尽管局部复发在未接受放疗组中更为常见，但以远处转移作为首发事件的10年累积发生率在未放疗组中并不高于放疗组，分别为1.6%（95%CI：0.4％-2.8％）和3.0%（95%CI：1.4％-4.5％）。

两组患者10年OS率相当（80.8% vs 80.7%；95%CI：77.2％-84.3％ vs 95%CI：76.9％-84.3％）。放疗组和未放疗组的10年DFS率分别为68.9％（95％CI：64.7％-73％）和76.3％（95％CI：72.5％-80.2％）。10年乳腺癌特异性生存率相当（97.4% vs 97.9%；95%CI：96.0％-98.8％ vs 95%CI：96.5％-99.2％）。

图2 A.无局部复发率 B.无远处复发生存率 C.乳腺癌相关生存率 D.总生存率

该研究根据患者ER状态进行了局部复发亚组分析，在ER高表达乳腺癌患者中，放疗组和未放疗组10年局部复发率分别为1.0％（95％CI：0.1％-1.9％）和8.6％（95％CI：5.7％-11.4％）。在ER低表达乳腺癌患者中，未放疗组10年局部复发率为19.1％（95％CI：8.2％-29.9％），放疗组样本较少（N＝53），未观察到局部复发。

图3 无局部复发生存率亚组分析

本研究证实了接受全乳放疗的患者在保乳手术后10年内局部复发率明显低于未接受放疗的患者，而10年时局部复发率的绝对差异并不大（8.6%）。放疗对区域或远处转移发生率、乳腺癌特异性生存率、总体生存率均没有产生实质性影响。

保乳手术联合放疗仍适合乳腺癌患者

针对早期乳腺癌患者保乳手术或全乳切除手术后生存情况对比，此前也进行了多项临床研究。

其中NSABP B-06试验是一项大规模的前瞻性随机对照临床研究[3]，通过对保乳手术+腋窝淋巴结清扫术后接受或不接受放疗与全乳房切除+腋窝淋巴结清扫进行对比。超过20年的随访显示，保乳手术联合放疗能获得与全乳切除相同的生存率（14.3% vs 39.2%，P＜0.001）。

图4 研究发表截图

尽管统计学差异不明显（HR＝0.91，95%CI：0.77-1.06，P=0.23），对于经历肿瘤切除术且切缘无肿瘤的患者而言，术后联合放疗的死亡风险低于未放疗的患者。进一步分析发现，放疗可以显著降低因乳腺癌死亡的风险，但同时非乳腺癌死亡的风险可能增加，二者相抵减弱了放疗的生存益处。

在NSABP B-06试验之前，以解剖学为基础的Halsted手术理论指导下的乳房全切术一直被认为是根治乳腺癌的唯一方法。而NSABP B-06试验为保乳手术添加了非常强力科学的证据。

1894年，约翰霍普金斯医院的William Stewart Halsted教授通过切除乳房组织、胸肌和腋窝淋巴结来治疗乳腺癌的根治性乳房切除术开启了乳腺癌治疗新时代。遗憾的是，此后近1个世纪的漫长岁月中，乳腺癌治疗几乎没有任何革命性的变化。20世纪80年代，随着全乳放疗、化疗、保乳手术、内分泌治疗和靶向治疗等手段兴起，乳腺癌的生存预后得到了显著的改善。

小结

NEJM发表的PRIME II研究无疑打消了65岁以上ER阳性早期乳腺癌患者保乳术后能否省略放疗的相关疑问，为这类患者保乳术后接受5年内分泌治疗可安全豁免放疗提供了强有力的证据。

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参考文献：

[1] World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. 20-Breast-fact-sheet. Available at .

https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/20-Breast-fact-sheet.pdf.

[2] Kunkler Ian H,Williams Linda J,Jack Wilma J L et al. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer.[J] .N Engl J Med, 2023, 388: 585-594.

[3] Fisher Bernard,Anderson Stewart,Bryant John et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.[J] .N Engl J Med, 2002, 347: 1233-41.

审核专家：徐蔚然教授

责任编辑：Sheep

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