近年来，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的问世，让2型糖尿病（T2DM）和肥胖患者有了更多新的选择，部分药物因其减重效果明显，也被称为“减肥神药”。
随着相关研究的深入，医生们发现这两种降糖药物具有明显的心血管获益。然而，哪种药物更适合心血管病患者，亟待明确。今日，康迅网邀请到首都医科大学附属北京世纪坛医院叶慧明主任就此话题进行分享，以供临床医生参考。
一、T2DM患者的心血管疾病负担沉重
世界卫生组织公布的数据显示，全球心血管疾病患病数与死亡数不断攀升，2019年全球心血管疾病患者人数达5.23亿例，因心血管疾病死亡人数达1860万例，心血管疾病始终是全球首位死亡原因。在中国，无论城市还是农村，心血管疾病始终也是位列第一死因。
其中，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负担迅速增长，并成为我国心血管死亡的首要原因。而T2DM患者患心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2倍，且T2DM和ASCVD共病率极高，相关研究数据显示，在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者（简称冠心病）中，52.9%的患者会合并T2DM；T2DM患者的心血管疾病患病率为33.9%，ASCVD占94.9%。
此外，合并T2DM的冠心病患者冠脉病变更加弥漫；与非糖尿病患者相比，T2DM患者常存在多个斑块破裂，导致更多血栓；在血管重建术后，T2DM患者的预后较差。
二、T2DM与动脉粥样硬化的发生发展
动脉粥样硬化是逐渐进展的病变，多种机制参与其中。而T2DM与动脉粥样硬化形成过程中的多个环节密切相关，详情见图1。同时，T2DM患者常合并多种心血管危险因素，共同促进动脉粥样硬化的进展。动脉粥样硬化逐渐发展形成易损斑块，最终导致急性心血管事件的发生，详情见图2。
注：T2DM为2型糖尿病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇
图1 T2DM与动脉粥样硬化的发生发展
图2 动脉粥样硬化与心血管事件的发生
此外，T2DM诱发的高胰岛素血症和高血糖环境均可导致血管内皮功能障碍和黏附分子表达，也会促进动脉粥样硬化的发生发展。T2DM可促进氧自由基产生，进一步增加脂蛋白氧化修饰、白细胞迁移和分化及平滑肌细胞增殖，同时引起高凝状态，进一步促进血栓形成，引发急性心血管事件。
三、GLP-1RA的抗动脉粥样硬化作用
近年来，GLP-1RA中的利拉鲁肽和司美格鲁肽显示出明确的心血管保护作用，详情见图3。同时，与SGLT-2i不同，GLP-1RA可显著降低主要心血管不良事件，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中，详情见图4。
注：HR为风险比；CI为置信区间；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂
图3 GLP-1RA与心血管获益的相关研究
注：RR为相对危险度；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
图4 GLP-1RA与SGLT-2i的荟萃分析
GLP-1RA可通过多种机制抑制动脉粥样硬化的发展，并稳定斑块，详情见图5。
注：NO为一氧化氮；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TGF-β为转化生长因子-β；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂
图5 GLP-1RA抑制动脉粥样硬化的机制
相关研究显示，GLP-1RA可显著减少血管内皮损伤和内皮细胞黏附分子的表达，降低低密度脂蛋白胆固醇；抑制单核/巨噬细胞、血小板聚集，有助于减少泡沫细胞和血栓的形成；显著缩小T2DM患者颈动脉斑块面积，改善动脉僵硬度；显著降低心肌梗死患者的心肌梗死面积。
基于此，糖尿病和心血管领域的相关指南/共识均推荐糖尿病合并ASCVD/高危因素患者使用GLP-1RA。
▪《中国2型糖尿病防治指南》推荐合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i。
▪《美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准》推荐合并ASCVD/高危因素的T2DM患者使用具有CVD获益证据的GLP-1RA为一线治疗选择。
▪ 《降低2型糖尿病患者心血管风险新型疗法的专家共识决策路径》建议成人T2DM合并ASCVD、ASCVD高危险的患者，使用被证实有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i。
▪《中国心血管病一级预防指南》推荐合并其他ASCVD危险因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的GLP-1RA，以降低心血管病风险。
▪《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》建议T2DM合并ASCVD患者使用具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i。
▪《欧洲心脏病学会心血管疾病预防临床实践指南》推荐T2DM合并ASCVD患者，使用具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i，以减少心血管事件，改善心肾结局。
四、总结
1.无论在全球还是中国，心血管疾病始终是首要死因，其中以ASCVD为主。T2DM与ASCVD共病率极高，且合并T2DM的冠心病患者冠脉病变更加弥漫、病情更为复杂，侵入性治疗效果不佳。
2.ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的形成包括多个环节。T2DM与多个环节密切相关，在动脉粥样硬化的发生发展过程中发挥一定的促进作用。
3.GLP-1RA如利拉鲁肽和司美格鲁肽被证实具有心血管保护作用，被T2DM和心血管领域多个指南推荐为ASCVD及高危患者的重要用药。基础研究和临床试验证实，GLP-1RA对动脉粥样硬化形成的各个环节均发挥改善作用。
专家简介
叶慧明 主任
首都医科大学附属北京世纪坛医院
首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科主任医师
北京中青年冠脉介入沙龙会员
北京市医学会内科学分会青年委员
2022年9月—2023年9月，国家卫生健康委员会首批中国援助瓦努阿图医疗队队员，并荣获总统颁发的国家勋章。
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
