每年的6~9月是菌类中毒高发期，剧毒鹅膏菌属于中毒致死率极高的一类毒菌，‌其误食导致的中毒死亡事件占菌类总中毒死亡事件的90%。云南省第一人民医院感染性疾病及肝病科在全国率先运用经皮经肝胆囊穿刺引流术，成功救治了多例鹅膏菌中毒致肝衰竭患者，积累了独特的诊疗经验。因此，康迅网邀请云南省第一人民医院感染疾病及肝病科主任耿嘉蔚教授就鹅膏菌中毒致肝衰竭患者救治经验进行分享，希望能对此类中毒患者的成功救治有所帮助。

《中国疾病预防控制中心周报（英文版）》发布一篇研究显示，2010—2020年期间，全国共报告了10 036起食源性蘑菇中毒事件，导致788人死亡。在蘑菇中毒引起死亡的患者中，90%以上食用了含有鹅膏毒肽的蕈类，其可致肝功能衰竭，致死率高达79.1%。据统计，在所有蘑菇中毒致死亡病例中，高达72.63%的患者死于急性肝损害型中毒。

含鹅膏毒肽的蕈类有3类（20余种）：（1）鹅膏菌；（2）盔孢菌；（3）环柄菇。

在全国范围内，云南省因食用蘑菇导致中毒、疾病和中毒死亡事件的人数均位列第一，分别为40.0%、43.6%和41.0%。云南省第一人民医院在救治野生菌中毒方面拥有丰富的临床经验，该院感染性疾病及肝病科在急性肝损型蕈中毒诊治方面，经过多年探索，总结出一套行之有效的个体化综合诊治方法，除了传统的血液滤过、血浆置换、保肝等治疗，科室在全国率先运用经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD），成功救治了多例鹅膏菌中毒致肝衰竭患者。2023年7月，科室在中国临床试验注册中心成功注册了“通过胆汁引流中断毒素肠肝循环救治含鹅膏毒肽蕈中毒致肝衰的临床研究”，以期通过规范的研究数据使含鹅膏毒肽蕈类中毒致肝衰竭诊治方法（昆华方案）得到推广应用，救治更多此类野生蕈中毒患者。

一、鹅膏毒肽中毒机制

致命鹅膏，俗名百毒伞，所含的致命毒素鹅膏毒肽有三大特点：剧毒（对人和动物的致死量极低，约为0.1~0.3 mg/kg可致死）、稳定性极高（烹饪、冷冻、干燥、胃酸不能使其变性，不能被人类消化蛋白酶分解，与血浆蛋白结合力弱，不参与代谢）、具有水溶性（在人体内存在特殊的毒理机制——肠肝循环）。

鹅膏毒肽通过OATP1B3转运体进入肝细胞，抑制RNA聚合酶Ⅱ活性，阻止mRNA转录和蛋白质合成，从而造成细胞损伤。同时可激活p53通路诱导细胞凋亡；也可导致线粒体功能障碍，促进氧化应激，造成细胞凋亡。

肝脏因大量表达鹅膏毒肽转运体成为中毒的靶器官。NCBI数据库分析α鹅膏毒肽转运载体OA7P1B3（Gene　ID：28234）可在人体27种不同组织中表达，但只有肝组织大量表达，结肠、食管、前列腺和睾丸有少量表达，而其他组织几乎不表达OATP1B3基因。

而肠肝循环的存在，扩大了鹅膏毒肽的毒素效应。鹅膏毒肽可经胃肠道吸收进入血液，血液中的鹅膏毒肽主要通过肾脏排出，未被吸收的和胆汁排泄的鹅膏毒肽通过粪便排泄。Jaeger等研究发现，鹅膏毒素与血浆蛋白结合弱，可迅速从血浆中消失，48 h后可从血浆中清除。而在胃、十二指肠引流液在48~110 h之间仍存在很高浓度的鹅膏毒素。中国疾病预防控制中心比格犬实验得出相似结论，鹅膏毒素中毒24 h后在血浆中含量极低，而72 h之内在尿中仍有较高的浓度。因此，胆汁引流可以明显减少口服染毒后肠道鹅膏毒肽的吸收（比格犬染毒前行开腹手术留置引流管）。

相关学者分析了大量国内外相关研究及临床病例标本检测，发现肝脏存在大量鹅膏毒肽转运体是毒素导致肝损害原因，而肠肝循环使鹅膏毒肽的毒素效应持续存在，可见阻断毒素的肠肝循环是治疗鹅膏毒蕈中毒危重症患者的关键。

二、鹅膏毒肽中毒临床表现与诊断

鹅膏毒肽中毒病程及临床表现见表1。

表1 病程及临床表现

临床诊断要点：

· 蘑菇摄入史；

· 延迟（6～24 h）出现呕吐、腹泻；

· 进入“假愈期”；

· 内脏损害：谷丙转氨酶/谷草转氨酶迅速升高。

对鹅膏毒肽中毒患者需判断是否会出现急性肝衰竭。急性肝衰竭预估主要包括肝功能短期内急剧升高、血小板快速下降或凝血功能迅速异常。因患者病情是动态的，所以需要进行密切的动态评估（表2）。

表2 鹅膏毒肽中毒病情评估

注：ALT为谷丙转氨酶；AST为谷草转氨酶

三、鹅膏毒肽中毒临床治疗

国内外常见的治疗方法对比见表3。

表3 国内外治疗方法的比较

研究显示，阻断肠肝循环可能是治疗鹅膏毒肽中毒的有效手段。国内动物实验研究发现，口服染毒后鹅膏毒肽经胆汁排泄比例约占20%，胆汁引流可以明显减少肠道鹅膏毒肽的吸收。Maiyen报道的2例接受经内镜行鼻胆管引流术和Zuliani报道的3例进行胆囊穿刺引流的患者均给予了静脉用水飞蓟宾治疗。所有患者均从由鹅膏毒肽中毒引起的肝衰竭中恢复健康，无需行肝移植。可见中断肠肝循环可治愈含鹅膏毒素蕈类中毒。

水飞蓟宾的作用机制是抑制鹅膏毒素与肝细胞膜的结合，并与鹅膏毒素竞争跨膜转运蛋白，该药可中断毒素的肠肝循环，静脉制剂在欧美作为鹅膏毒素所致肝中毒的解药。但目前，静脉注射用水飞蓟宾在中国大陆尚未获准销售。因此，去除体内毒素可通过加强补液促进毒素从尿中排泄及导泻促进毒素从粪便中排出。如果在其他国内常用方法治疗后，患者病情仍迅速进展，可尝试行机械中断肠肝循环的方法（胆囊穿刺引流、鼻胆管引流）中断鹅膏毒素的肠肝循环。

此外，应根据患者的病情发展选择血液净化治疗的时机与目的。鹅膏毒肽分子量较小，蛋白结合率低，易通过透滤膜，与灌流器内的活性炭或树脂亲合力高，血液中游离的鹅膏毒肽易于被清除。由于鹅膏毒肽的代谢特征，进食含鹅膏毒肽蕈类后，鹅膏毒肽在血液中的半衰期很短，进食48 h后就难以检测得到。因此，清除血循环中游离的鹅膏毒肽，必须尽早进行。48 h后血液净化治疗的主要目的是清除结合态的鹅膏毒肽、辅助各脏器治疗（表4）。

表4 含鹅膏毒肽蕈类中毒血液净化治疗一览表

注：DPMAS为双重血浆分子吸附系统

依据中毒机制制定的治疗策略见表5。

表5 根据中毒机制制定的治疗策略

目前，科室在中国临床试验注册中心注册的“通过胆汁引流中断毒素肠肝循环救治含鹅膏毒肽蕈中毒致肝衰的临床研究”正在进行当中，如有医院有意加入研究，或在鹅膏毒肽蕈中毒的诊断和治疗方面需要沟通交流，云南省第一人民医院感染性疾病及肝病科也可提供相关指导和帮助。

专家简介

耿嘉蔚教授 云南省第一人民医院

云南省第一人民医院门诊部、感染疾病及肝病科主任，博士生导师，二级教授

中华医学会感染病学分会全国委员

中国医师协会感染科医师分会全国委员

中华医学会肝病学分会脂肪肝学组及重症肝病学组全国委员

云南省感染性疾病质控中心主任

云南省医学会感染病学分会副主委

云南省医师协会感染科医师分会副主委

国家有突出贡献中青年专家、享受国务院政府特殊津贴

云南省有突出质献专家，云岭名医、云南省感染专业领军人才

入选国家“新世纪百千万人才工程”

编辑丨王申冲

审核丨卢璐