小柴胡汤治胃痛

【长义堂说】胃痛有肝胃不和证，亦有胆胃不和证，肝胆相应，可分不可离。肝胆主木，脾胃主土，木土不和，脘腹疼痛，常兼口苦，胁肋不舒，纳差，喜呕等，可用小柴胡汤以治之。

小柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草组成。为和解少阳之主方，治在肝胆，旁顾脾胃，可具调和阴阳，和解表里，表里同治，寒热共用，疏利三焦，宣通内外，疏泄肝胆，调和脾胃，调节气机，气津并调，药性平和，邪正兼顾，应用甚为广泛。胃痛用之调肝胆，畅气血，运枢机,和脾胃。

临床应用，少阳证用之，肝胃不和用，胆胃不和用之，肝胃郁热用之，肝脾不调用之，气机郁滞亦用之。慢性胃痛病机复杂，小柴胡常与其它医方合而用之。

小柴胡汤治胃痛，调木土，和胃气。（王世杰）

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【例1】陶克文治疗胃脘痛胆胃不和方用小柴胡汤为主。临床运用每与香附、浙贝、川楝子、海螵蛸、瓦楞子相配，以运转枢机，制酸和胃，并常伍以白芍、甘草柔肝益胃，使邪去而正不伤。{邱伯梅.陶克文治疗胃脘痛经验[J].实用中医药杂志,1993,(03):3-4.}

【例2】帅焘老师治疗胃脘痛肝胃郁热型方用小柴胡汤合温胆汤加味。治宜清肝和胃‚行气止痛‚方用小柴胡汤合温胆汤加味：柴胡10g‚半夏10g‚黄芩10g‚竹茹10g‚枳实20g‚陈皮20g‚茯苓20g‚香附10g‚杭芍20g‚台乌10g‚甘草10g。大便干结加薤白‚冬瓜仁‚玄参‚大黄；若实验室检查胃液中有幽门螺杆菌（HP）‚则加蒲公英‚重楼或大黄；消化道溃疡者加白及‚龙骨‚黄芪‚白芷等。{龙渊,朱志.帅焘老师治疗胃脘痛的经验[J].云南中医中药杂志,2001,(05):5-6.}

【例3】刘绍武老师治疗胃脘痛肝胃不和予小柴胡汤合枳实芍药散。胃脘痞痛，甚则攻撑作痛，或痛引两胁，嗳气频作，或大便不畅，脉弦。法当疏肝理气，予小柴胡汤合枳实芍药散。嗳气多者合旋复代赭汤。胃脘上顶作痛者合桂枝加桂汤。若胃脘痞痛，泛恶欲呕，舌尖红、苔薄白，脉弦，为寒热错杂于中，当清温并施，予生姜泻心汤。若脘痛而有烧灼感，烦躁易怒，吞酸嘈杂，口苦口干，舌红、苔黄，又为胃火偏胜，当清胃泻火，可予四逆散合黄芩汤、左金丸。{胡连玺,郑志义.刘绍武老师治疗胃脘痛经验[J].山西中医,1998,(03):2-4.}

【例4】袁长津治疗胃痛疏肝利胆, 调和脾胃, 行气解郁，方选小柴胡汤合越鞠丸。小柴胡汤为和解剂, 具有和解少阳之功效, 主治伤寒少阳病证, 具有疏肝利胆、调和脾胃的功效。越鞠丸出自《丹溪心法》, 治疗由于肝脾气机郁滞导致气、血、火、湿、痰、食相因成郁的疾病, 全方具有行气解郁之功, 为临床上治疗郁证的重要方剂, 常用于脾胃及肝胆疾患。袁教授善于运用两方疏肝和胃, 行气解郁, 治疗实邪所致的胃痛, 临床上常表现为胸膈痞闷, 胁腹胀痛或刺痛, 吞酸嘈杂, 嗳气呕恶, 饮食不消, 舌苔厚腻, 脉滑。处方:柴胡12g, 法半夏10g, 黄芩15g, 党参15g, 香附12g, 川芎12g, 苍术15g, 神曲10g, 山栀10g。全方具有疏肝利胆、调和脾胃、行气解郁之功效。{陈凯,朱莹.袁长津治疗胃痛经验[J].湖南中医杂志,2019,35(01):19-20..}

【例5】袁红霞治疗胃痛有柴胡类方型胃痛 。《杂病源流犀烛 · 胃痛》中载: “胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相承为尤甚，以木性暴，且正克也。”若肝胆失于疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，可发胃痛。柴胡是调达肝胆气机的要药，且现代药理研究证实柴胡有显著的镇静镇痛作用，故以柴胡为君药的多首方剂皆可依证择用。柴胡类方型胃痛多具胁肋不舒、情志不畅时胃痛加重、脉弦的特点。袁师常用方有和解少阳的小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤和调和肝脾的四逆散、逍遥散。

小柴胡汤为和解少阳之主方，方中柴胡疏解少阳，黄芩内清胆腑郁热; 半夏、生姜降逆止呕、调和胃气; 人参、大枣、甘草益气和中，使中土健旺，自不受木邪之害。方虽治在肝胆，但又旁顾脾胃。脘腹疼痛虽非小柴胡汤主证，但胃痛患者常兼口苦( 以晨起为甚) 、胁肋不舒、纳差、喜呕等典型少阳症。遵仲景所言“但见一证便是”，凡见一二种以上症状，即可施以小柴胡汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤在小柴胡汤和解少阳基础上，又有镇肝安魂、祛痰泄火、通阳定悸之功，适用于情志症状突出的少阳病，以烦( 易烦急) 、满( 胸胁脘腹的闷胀不适) 、悸( 易惊悸) 、寐差为辨证要点。研究表明，情志因素在胃痛发病中起重要作用，胃痛患者常伴抑郁、焦虑等负面情绪。柴胡加龙骨牡蛎汤证在少阳不和基础上，又兼三焦不利、水湿不化、肝胆内寄相火妄升、郁火煎熬水湿成痰、痰热上扰心神的病机，故对具明显情志不舒与睡眠障碍的少阳证胃痛患者较小柴胡汤更适用。

大柴胡汤由小柴胡汤与小承气汤的合方去人参、甘草、厚朴，加芍药而成，和解少阳之余有内泻热结之功，方中又含枳实芍药散，行气止痛效佳，故适用于胆胃热实、气机受阻所致的脘腹或胁肋疼痛，痛处拒按，并常见口苦、呕恶、便秘或下痢、苔黄、脉弦实的方证特点。

以上三方均侧重于少阳胆，四逆散和逍遥散则侧重于厥阴肝。

四逆散是调和肝脾之祖方，方中内蕴芍药甘草汤与枳实芍药散。前者具柔肝缓急、益脾和中之功，是治疗痉挛性疼痛之基础方; 后者以枳实理气、芍药和血，是治疗气血郁滞所致腹痛之基础方，故四逆散最善治胸胁脘腹疼痛。因其在《伤寒论》中主治阳郁厥逆证，故四逆散型胃痛常兼四末不温、脉弦的特点。

逍遥散可视作四逆散或当归芍药散的化裁方。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝、活血止痛，白术、伏苓、甘草健脾益气、实土以抵木侮，佐以薄荷、生姜辛散达郁。诸药合用，使肝郁得疏、脾弱得复、血虚得养。逍遥散型胃痛常兼胁肋不舒、情绪不畅、善太息、大便溏结不调、纳少神疲、脉弦细的特点，而有些女性患者出现经前乳房胀痛、经前期情志不畅、月经周期不规律等，亦是逍遥散的临床应用指征。{姜璇,袁红霞.袁红霞运用方剂辨证及合方治疗胃痛经验初探[J].上海中医药杂志,2017,51(08):21-24}