医疗保险作为保障公众基本医疗需求的核心制度，始终是政府施政的关键领域。近年来，随着民众健康意识提升和医疗需求的增长，国家持续推进医保政策改革，旨在降低药品价格，提升患者对优质药品的可及性，减轻患者经济负担，促进医疗公平。
本文基于摩熵咨询最新发布的《2024年医保谈判及市场分析报告》部分内容，深入剖析医保谈判政策变化，以及其在推动医药行业创新、优化医疗资源配置进程中扮演的重要角色，为医药企业及行业从业者提供全面的洞察视角。
一、历年医保谈判规则变化自2000年第一版《基本医疗保险目录》发布以来，至今已发布十版医保目录，医保目录中产品也在持续扩容，医保制度、流程、规则越来越清晰规范。
图片来源：摩熵咨询《2024年医保谈判及市场分析报告》
2024版医保目录内调整规则整体与去年保持一致，以稳定企业预期。
二、谈判药品续约规则一-纳入常规目录管理1. 纳入常规目录管理条件
满足以下条件之一的协议期内谈判药品，可以纳入常规目录管理：
（1）非独家药品〔以国家药监部门批准的同通用名药品数量为准，截至目录调整当年6月30日（含），下同〕。
（2）连续两个协议期均未调整支付标准和支付范围的独家药品。
（3）截至目录调整当年12月31日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”时间达到8年的药品。
2. 纳入常规目录支付标准
（1）政府定价的麻精类药品，根据政府定价确定支付标准。
（2）国家组织药品集中带量采购的药品，根据集采政策确定支付标准。
（3）非独家药品，鼓励各省级医保部门根据仿制药的价格水平调整制定该通用名药品在本省份的支付标准。
（4）其他独家药品，可暂执行现行支付标准。
三、谈判药品续约规则二-简易续约1. 简易续约条件
协议将于目录调整当年12月31日到期，并同时满足以下条件的药品，可以简易续约，续约有效期2年。
（1）独家药品。
（2）本协议期基金实际支出未超过基金支出预算（企业预估值，下同）的200%。
（3）未来两年的基金支出预算增幅合理。
① 不调整支付范围的药品：未来两年的基金支出预算增幅不超过 100%（与本协议期的基金支出预算和本协议期的基金实际支出两者中的高者相比，下同）。
② 调整支付范围的药品：原支付范围满足条件（1）的情况下，因调整支付范围所致未来两年的基金支出预算增幅不超过100%。
（4）市场环境未发生重大变化。“重大变化”主要是指在同治疗领域中价格或治疗费用明显偏高、该药国内外实际销售价格或赠药折算后的价格明显低于现行支付标准、本轮调整有同类竞品通过评审且可能对价格产生较大影响等。
（5）不符合纳入常规目录管理的条件。
2. 简易续约规则
不调整支付范围产品
以本协议期基金实际支出与基金支出预算的比值（比值A）为基准，确定支付标准的下调比例。
（1）截至目录调整当年12月31日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”未达到4年的品种，按以下规则确定其支付标准的下调比例：
① 比值 A≤110%，支付标准不作调整。
② 110%<比值 A≤140%，支付标准下调5个百分点。
③ 140%<比值 A≤170%，支付标准下调10个百分点。
④ 170%<比值 A≤200%，支付标准下调15个百分点。
对于110%<比值A≤200%的药品，支付标准的下调比例同时与基金年均实际支出挂钩：基金年均实际支出在2亿元（含）以内的，支付标准按以上规则调整。年均实际支出在2亿元-10亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加2个百分点。年均实际支出在10亿元-20亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加4个百分点。年均实际支出在20亿元-40亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加6个百分点。年均实际支出在40亿元以上的，支付标准的下调比例增加10个百分点。
（2）截至目录调整当年12月31日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”达到或超过4年的品种，其支付标准的下调比例在前述计算值基础上减半。
数据来源：国家医疗保障局
调整支付范围的药品
分两步。第一步先计算原支付范围的下调比例，形成初步支付标准。第二步，将因本次调整支付范围所致的基金支出预算增加值，与原支付范围的基金支出预算和本协议期内基金实际支出两者中的高者相比（比值 B），在初步支付标准的基础上按以下规则调整，形成最终支付标准的下调比例。
（1）截至目录调整当年12月31日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”未达到4年的品种，按以下规则确定其支付标准的下调比例：
① 比值B≤10%，支付标准不作调整。
② 10%<比值B≤40%，支付标准下调5个百分点。
③ 40%<比值B≤70%，支付标准下调10个百分点。
④ 70%<比值B≤100%，支付标准下调15个百分点。
对于10%<比值B≤100%的药品，支付标准的下调比例同时与基金支出预算年均增加值挂钩：基金支出预算年均增加值2亿元（含）以内的，按以上规则调整。年均增加值在2亿元-10亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加2个百分点。年均增加值在10亿元-20 亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加4个百分点。年均增加值在20亿元-40亿元（含）之间，支付标准的下调比例增加6个百分点。年均增加值在40亿元以上的，支付标准的下调比例增加10个百分点。
（2）截至目录调整当年12月31日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”达到或超过4年的品种，其支付标准的下调比例在前述计算值基础上减半。
结语《续约规则》对医保基金和参保患者的影响。总体上有利于维护基金安全，稳定甚至合理提升患者的保障水平。通过完善续约规则，稳定了企业预期，将能够进一步调动企业申请进入目录、为目录内品种追加适应症的积极性，患者的用药保障水平将得以维持和提升。同时，谈判成功的品种单纯因基金支出超预算而被剔出目录的风险降低，更多性价比高的谈判药品得以继续保留在目录内，利于降低基金支出风险和患者个人负担。
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