作者：医法汇

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案情简介

患者赵女士（65岁），因腰痛到市骨科医院就诊，医院以“腰背痛10年，加重伴双下肢酸胀不适1年”收入院，入院诊断为“1、腰4椎体滑脱症，2、腰椎管狭窄症（L3／4、L4／5）”。入院第4天，其家属签署《手术知情同意书》后，在全麻下行“腰椎椎板切除减压、椎间盘突出摘除、内固定、椎体间及横突间植骨融合术（L3／4、L4／5）”术后因拔除气管插管后出现嗜睡，应答不切题，查体不合作，于17：00转入ICU监护治疗。次日家属要求转院，出院诊断为“1、脂肪栓塞综合征（肺、脑），2、脑梗塞，3、腰4椎体滑脱症，4、腰椎管狭窄症（L3／4、L4／5）”。

出院当日转入市医院住院治疗，入院诊断为“1、脂肪栓塞综合征（脑型肺型），2、腰4椎体滑脱内固定术后”。住院治疗47天后，转至市康复医院，八个月后出院，出院诊断为“1、脂肪栓塞综合征（脑型肺型），2、腰4椎体滑脱内固定术后，3、截瘫，4、脂肪肝，5、胆囊结石，6、心功能不全”。

患方认为，患者术前腰痛症状并不严重，医生强烈建议行手术治疗，术中操作不当，术后患者长时间未苏醒的情况下一直告知家属为麻醉未醒，延误了治疗，造成患者损害，起诉市骨科医院赔偿患者医疗费、护理费等各项损失合计89万余元。残疾赔偿金、精神损害抚慰金和后续治疗费等后续费用另行主张。

法院审理

医学会医疗损害鉴定意见认为，根据患方陈述材料，患者目前遗留有高位截瘫，大小便失禁。根据现有资料，医方未见违规，术后患者出现意识模糊、查体不合作等，考虑为术后并发脂肪栓塞综合征，医方后续处理符合规范。目前患者T2以下截瘫，与患者术后发生肺、脑、脊髓等脂肪栓塞综合征有关。腰椎手术本身不会直接造成脂肪栓塞综合征，发生此情况为手术罕见并发症，目前医学上尚不能很好解释。医方在诊疗过程中存在病历书写过错，手术记录中手术时间记录有误，但与患者目前损害后果之间不存在因果关系。

患方不服，认为病历所记载的主刀医生在手术的绝大部分时间内均不在手术室，因此病历资料不能真实反映治疗真实情况，不应作为鉴定的检材，鉴定结论与客观实际不符，要求法院重新鉴定。

法院另查明，住院病历资料中，手术麻醉记录记载手术步骤为“09：20分切片12：00分2节段腰椎椎板切除减压术”，手术记录单记载手术者为王主任、助手李医生和赵医生，手术日期错误记载为手术次日。据自市医保局调取的记录记载，王主任在手术当日上午10时37分至11时22分期间有门诊配药记录。

一审法院认为，手术记录单记载的手术时间错误，医方已解释系因手术记录单及手术情况告知书创建于手术次日凌晨1：30左右，手术时间自动生成后因疏忽未作修改。手术记录单是助手李医生制作并电子签字，其是当日实施手术的医生之一，在无证据证明手术记录单存在篡改的情况下应当认定其书写的手术记录可反映整个手术过程，可作为鉴定的依据。王主任未实际主刀患者的手术，助手李医生系副主任医师，具备涉案手术资格，手术主刀医生的更换与患者目前的损害后果无因果关系。但是，医院侵犯了患者的知情权，且存在错误填写手术记录时间的过错，应予以适当补偿，判决被告赔偿原告10万元。

患方不服，提起上诉。患方认为李医生仅是一助，并非主刀医生，其没有书写手术记录的权限。下级医生使用上级医生账户在病历系统中进行操作，病历中签名医生与实际诊疗操作医生不一致，虽然病历中显示李医生为第一助手，但其是否是参加手术的医生之一，手术记录到底是否是李医生书写，手术到底由哪位医生完成，在本案中都应由医院提供证据证明，一审法院直接认定李医生参加手术过程、书写手术记录缺乏事实依据。

二审法院认为，医方主张手术的主刀医生是王主任，但手术当日上午11时22分王主任还在门诊坐诊配药，对该主张不予采信。手术记录单记载手术者是王主任，而本案已经查明患者手术期间，还在门诊坐诊，未实际担任手术主刀医生，因此该手术记录单记载内容不实，不应作为鉴定依据。医学会回函称，缺少手术记录无法完成鉴定。因此，医院手术记录不真实，依法应承担相应的不利后果。根据患者情况确定医方对患者的损害后果承担60％的赔偿责任。判决撤销原判，改判市骨科医院赔偿患者医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费及鉴定费等共计34万余元。

法律简析

病历是卫生行政部门进行医疗质量评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源。其不仅是卫生行政部门对医疗机构行政处罚的主要证据，同时也是医疗诉讼中的重要依据，对案件结果有重大影响，医患双方往往围绕着病历问题产生争议。

医疗机构病历的书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案医患双方争议的焦点之一是医方病历记载的主刀医生未参与手术，手术记录的真实性如何认定的问题。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

主刀医生需要对手术全程负责，决定手术操作原则和步骤，指挥手术进程，完成主要步骤，一助可以在主刀医生指导下完成非主要步骤。手术记录应当由手术者书写并签名。本案中，王主任是主任医师，李医生是副主任医师，两人执业资质、能力、水平都存在一定的差距，医方在未告知患者的情况下，擅自用低资质医师违规替换本应该由高资质医师亲自完成的手术，更为严重的是王主任本人并未参与手术，而手术记录却记载了其为主刀医生，该医疗机构存在下级医师使用上级医师账户在病历系统中进行操作的违规行为，由此导致患方对病历的真实性产生合理的怀疑，足见该医疗机构医疗质量管理存在重大问题，涉嫌伪造病历材料，不仅侵犯了患者的知情同意权，而且严重违反了医疗质量安全核心制度，侵犯了患者的生命健康权。

另外，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在法院作出判决前，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，医方认为医院病历记载真实，患者手术的主刀医生是王主任，患者损害后果系手术罕见并发症，与医院无关，无需承担赔偿责任。但是患方提供的证据证明患者手术期间，病历中记载的主刀医生王主任还在门诊坐诊配药，医方未能提供相应证据证明其主张，故此未得到二审法院的采信，改判其承担了相应的医疗损害赔偿责任。

强化手术人员及环节核查，严格术中风险管理是国家卫生健康委“手术质量安全提升行动”的主要内容之一，明确要求医疗机构要避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。医疗机构要完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。同时还要充分认识“手术质量安全提升行动”对于保障人民群众健康权益、促进手术质量安全提升的重要意义，将其作为全面提升医疗质量行动的重要内容。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）