作者：医法汇

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案情简介

患者刘先生（59岁），因“发热3天余” 于16:00左右到市人民医院急诊外科，与医生口头交流后离院。17:00到市医院急诊，查血常、胸部CT、头颅CT，予外科会诊，建议传染科会诊或转院。19：32到市三院急诊感染科，追问病史患者称6个月前被家养小狗咬伤上肢，伤口有出血，未至医院处理伤口，未注射狂犬疫苗。21：56患者又到至市二院急诊外科，初步诊断：1、泌尿道感染？2、器质性躁狂障碍？3、狂犬病？神经内科、内科会诊后建议患者次日到内科、男科、神经内科、泌尿科门诊复诊，不适随诊。

次日上午10：00，患者到市三院门诊就诊，门诊病历记载“无恐风恐水症状，无狂犬病依据，昨有烦躁，建议必要时精神科、泌尿科就诊”。当日16：58患者又到市二院急诊外科，查体：定向障碍，易激惹，查体不合作，咀嚼肌抽搐，肢体反复抽搐。诊断：破伤风待排。予抢救室留观，心电监护，并完善相关检查，给予破伤风抗毒素及破伤风免疫球蛋白等抢救。普外科会诊认为：目前难以定论是否有破伤风，但狂犬病不除外，建议ICU、感染科会诊。

第3天，脑脊液抽取予病原微生物RNA高通量基因检测（4天后出具病毒阴性的报告）。脑脊液检测：白细胞计数181×10°/L，潘氏实验阳性，氯化物827.2mg/dl。当日下午神经内科会诊意见：白细胞计数、氯化物偏高，脑脊液压力尚可，目前狂犬病不能完全排除。加用丙种球蛋白、激素、白蛋白、抗感染等治疗。第4天下午17:40，患者突发心跳呼吸骤停，立即予心肺复苏等抢救后，于19：20自动出院，当日患者死亡，未做尸检。

患者家属认为，市三院拒绝诊治延误救治患者的时机，致病情恶化，市二院诊疗用药等失误，造成患者死亡,起诉要求两家医院赔偿各项损失共计10万元。

法院审理

诉前市医学会医疗事故鉴定意见认为，病原微生物RNA高通量基因检测狂犬病毒阳性率极低，阴性并不能排除狂犬病，医方狂犬病临床诊断成立。患者两次至市三院就诊，医方已经疑诊狂犬病，但未将患者收治入院密切观察，进一步治疗，存在医疗过失。市二院初步诊断等医疗行为未违反诊疗规范，但未将患者收入病房或重症医学科治疗，存在医疗过失。狂犬病一旦发病，目前死亡率几乎100%。本例病情进展迅速，其死亡与医方的医疗过失行为之间无因果关系，本病例不属于医疗事故。患者家属不认可医学会鉴定意见，认为狂犬病发病后仍有治愈可能，申请进行医疗损害鉴定。

一审法院认为，医学会鉴定程序合法，有关鉴定结论具有相应的科学依据，患方收到《鉴定书》后并未申请再次鉴定。也无证据足以证明其异议成立，医学会《鉴定书》已对医方过错及因果关系等事项进行了分析说明，无重复鉴定的必要，故对患方的鉴定申请不予支持。医方虽存在医疗过失，但与患者死亡后果之间无侵权法上的因果关系，判决驳回患方全部诉讼请求。

患者家属不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案中医患双方争议的焦点是医学会的《医疗事故技术鉴定书》应否采信的问题。我国医疗损害鉴定体制的“二元化”问题由来已久。《中华人民共和国侵权责任法》的施行，结束了医疗损害责任纠纷案件法律适用的“二元化”，即构成医疗事故的根据《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿，医疗事故以外的原因根据《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国民法总则》的规定进行赔偿。但无论是之前的《中华人民共和国侵权责任法》，还是目前的《中华人民共和国民法典》均没有解决我国医疗损害鉴定体制的“二元化”问题。

在目前“二元化”的鉴定体制下，审判实践中存在着医疗损害鉴定和医疗事故技术鉴定两种鉴定模式。医疗事故技术鉴定只能由医学会负责组织实施，而医疗损害鉴定则可以由医学会鉴定和具有鉴定资质的司法鉴定机构鉴定两种情形。在选择何种方式进行鉴定的问题上，就会出现有的案件系医学会进行的鉴定，有的案件系司法鉴定机构进行的鉴定，也有的案件同时存在两种鉴定，且所得出结果也会有一定的差异。这两种鉴定虽然都是用现代医学的专业知识和研究成果对伤者的伤情、死者的死亡原因进行专业的鉴定，但在鉴定法律依据、鉴定委托程序及鉴定机构选任等方面则是完全不同。

在医疗损害责任纠纷案件中，医方存在医疗过错并不等于必然承担医疗损害赔偿责任。医疗损害责任属于侵权责任的一种，其是否成立，一般应从医疗行为、医疗过错、损害后果和因果关系等方面予以综合考量。狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一种人兽共患病，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，一旦发作，病死率接近100%。本案中两家医疗机构虽然都存在一定的医疗过失，但患者的死亡系狂犬病发作，病情进展迅速所致，与医方的医疗过错行为之间不存在因果关系，故此，法院驳回了患方的全部诉讼请求。

我国将狂犬病定为乙类传染病，狂犬病虽不可治，但是正确预防几乎100%可预防。目前我国报告发生的狂犬病多为犬、猫等动物与人类活动接触、抓伤、擦伤或咬伤所致。犬、猫或其他动物伤人时，狂犬病毒通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，从而导致狂犬病。我国《动物防疫法》明确规定“单位和个人饲养犬只，应当按照规定定期免疫接种狂犬病疫苗，凭动物诊疗机构出具的免疫证明向所在地养犬登记机关申请登记”。“携带犬只出户的，应当按照规定佩戴犬牌并采取系犬绳等措施，防止犬只伤人、疫病传播”。“街道办事处、乡级人民政府组织协调居民委员会、村民委员会，做好本辖区流浪犬、猫的控制和处置，防止疫病传播”。

另外，狂犬疫苗应尽量在被犬、猫等动物咬伤或抓伤后24小时内注射，越早注射效果就越好。狂犬疫苗接种并不存在时效性，超过24小时或一两天，只要在发病前，按要求全程接种，均可以起到有效免疫保护作用。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）