抗癌的战场上，化疗如无差别攻击的炮弹，不但会轰击癌细胞，就连正常细胞也会无辜受创。

时代在前行，医学在发展，靶向治疗应运而生！它恰似精准的狙击枪，能够精确地打击癌细胞，极大程度上降低了对正常细胞的损害，不良反应也就大幅减少。

基于肿瘤分子分型，现在，HER-2阳性乳腺癌也有了靶向治疗的药物，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。在临床当中，我们是选择单靶治疗呢？还是双靶治疗？

HER-2阳性乳腺癌

HER-2，中文名叫人表皮生长因子受体，它在细胞的生长、分裂和存活中扮演着非常重要的角色。当HER-2发生异常，特别是在乳腺癌细胞中过度表达时，就形成了HER-2阳性乳腺癌。

可以说，这些癌细胞表面像被安装了超强的生长加速器，过量表达的HER-2蛋白，其数量经常比普通细胞高出几十倍甚至几百倍，使癌细胞增殖异常活跃，病情往往更具侵袭性，进展速度更快。

HER-2阳性乳腺癌患者的肿瘤激素受体可能是阳性，也可能是阴性，但无论是哪种激素受体状态，治疗均以HER-2阳性这一特征为主线。

对于HER-2阳性乳腺癌的诊断，现代医学有着多种精准的检测方法。通过对肿瘤组织进行活检和免疫组化检测、扩增试验等手段，来确定HER-2的表达水平，从而明确诊断。

曲妥珠单抗

1998年，用于治疗HER-2阳性乳腺癌的靶向药物、曲妥珠单抗出现。

曲妥珠单抗的作用方式非常特别，就如同一块强力的膏药，紧紧地贴在癌细胞表面的HER-2蛋白上，这些HER-2蛋白就像是癌细胞的通讯兵，会传递各种让癌细胞疯狂生长和扩散的信号。而曲妥珠单抗一旦贴上去，就能把这些通讯兵的信号通路阻断，癌细胞接不到指令，肿瘤的生长也就得到了有效的抑制。

不过，曲妥珠单抗是不是就完美无缺了呢？其实也不是。

心肌细胞也有HER-2蛋白表达，使用曲妥珠单抗治疗时，也可能误伤到心脏，导致了较大的心脏毒性。所以，使用曲妥珠单抗时，需要特别关注患者的心脏情况，定期进行检查，确保治疗顺利进行。

曲妥珠单抗不但进入了医保，而且未来还会有越来越多的仿制药出现，仿制药就像是兄弟姐妹，它们有着相似的作用，让更多的患者受益，真的有用才有意义。

帕妥珠单抗

在乳腺癌的治疗中，一些患者用了曲妥珠单抗后出现了复发。为什么？

研究发现，原来一些患者的癌细胞特别狡猾，当它们的HER-2信号通路被曲妥珠单抗抑制之后，竟然启动一个备用的信号通路、HER-3，它也会促使肿瘤继续生长。

HER-2和HER-3这两种蛋白，都来自同一个家族，它们的结构长得还挺像。这也使得癌细胞能够在关键时刻偷梁换柱，利用HER-3来维持自己的生存和生长。

不过，面对这种情况，医学研究者们并没有坐以待毙。2018年，帕妥珠单抗在中国上市，它不仅能够阻止HER-2的信号通路，还可以把HER-1、HER-3、HER-4的信号通路都给拦住。

可能有人要问了，既然帕妥珠单抗这么厉害，那它可以取代曲妥珠单抗吗？

答案是否定的！

临床实践表明，如果只是单独使用帕妥珠单抗，治疗效果并不好。而当把帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合起来一起使用的时候，才能有更好的效果。

新辅助治疗

当淋巴结存在阳性转移、肿瘤直径大于等于2cm，或者患者有做保乳手术的需求时，就要考虑新辅助治疗，旨在缩小肿瘤体积，为后续的手术或其他治疗创造更有利的条件。

临床研究，HER-2阳性乳腺癌用曲妥珠单抗联合化疗的新辅助治疗方案，相较于化疗，能够极大地提高病理完全缓解（pCR）率。

时代在进步，医学治疗也在不断发展，目前普遍认为，对于那些符合单靶向新辅助治疗条件的患者，都可以考虑双靶向治疗的方案。

科技的进步还为患者带来了更加便利的治疗选择，曲妥珠单抗皮下制剂和曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶皮下制剂。皮下制剂和相应的静脉制剂在疗效和安全性方面旗鼓相当，但在便利程度和患者的依从性方面，皮下制剂具有明显的优势。

辅助治疗

HER-2阳性乳腺癌，与单纯使用含曲妥珠单抗的治疗方案相比，同时使用含帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的双靶向治疗方案能显著降低复发的风险，尤其是腋窝淋巴结阳性的患者。

所以，具有高危复发风险、腋窝淋巴结阳性的患者，推荐帕妥珠单抗和曲妥珠单抗双靶联合方案。

注意，⚠️不是说所有适合单靶向治疗的患者都一定得换成双靶向治疗。如果腋窝淋巴结阴性，需要综合考虑其他的危险因素，比如说肿瘤大小、雌激素受体（ER）是不是阴性、组织学分级是不是 3 级、Ki-67 是不是高表达等等，选出最适合治疗方法。

妥珠单抗和帕妥珠单抗这会增加心脏毒性，一般不建议它们和蒽环类化疗药同时使用，但是可以和放疗、内分泌治疗同时进行。

对于激素受体阳性的患者，如果处于低危状态不需要化疗，或者虽然需要化疗但身体实在耐受不了化疗，可以考虑选择内分泌联合靶向治疗。

Ⅱ-Ⅲ期的HER-2阳性乳腺癌，已经完成了以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗，没有疾病进展的迹象，又存在一些高危因素，考虑序贯使用奈拉替尼来巩固治疗效果。

新辅助治疗后的辅助治疗

患者在接受新辅助治疗时，应该完成预先计划的治疗周期，只有足疗程结束后再进行手术，才能保证治疗的有效性，术后病理评估，衡量新辅助治疗的效果。

啥是病理完全缓解（pCR）呢？

通俗地说，pCR有两种情况，一种是在乳腺的原发灶找不到恶性肿瘤的组织了，或者只剩原位癌成分；更严格的一种是不但乳腺原发灶没有恶性肿瘤组织，连转移的区域淋巴结也都没有了，或者只剩原位癌成分。

如果患者在新辅助治疗后达到了pCR，术后辅助治疗就可以继续原来的靶向治疗。要是新辅助治疗时只用了曲妥珠单抗，可以考虑换成双靶向治疗，来巩固效果。

若术前抗HER-2治疗用了曲妥珠单抗，或者用了双靶治疗后没有达到pCR，考虑使用T-DM1。注意，⚠️目前还没有确切的结果表明T-DM1就一定比HP双靶向治疗好。

对于Ⅱ-Ⅲ期HER-2阳性乳腺癌患者，如果新辅助治疗后没有达到pCR，完成辅助靶向治疗后，还可以考虑再用奈拉替尼序贯治疗。

参考文献：

中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南（2024年版）

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