作者：医法汇

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案情简介

患者赵女士（68岁）因咳嗽、感冒到中医院就诊，当日上午进入心病科住院治疗，入院诊断为：1.高血压病3级极高危；2.急性上呼吸道感染；3.2型糖尿病；4.贫血原因待查；5.腔隙性脑梗塞。因化验发现患者血肌酐及尿素氮升高，次日经肾病内科主治医师会诊后将转入肾病内分泌科治疗。转入后根据病史及辅助检查，考虑诊断：1.慢性肾功能不全CKD4期肾性贫血高钾血症；2.高血压病3级极高危；3.肺部感染；4.2型糖尿病、糖尿病肾病；5.腔隙性脑梗塞；6.额骨及左顶骨小骨瘤。医护人员对患者予加乳果糖口服液润肠通便、尿素清颗粒通腑降浊治疗，并予重组甘精胰岛素注射液补充基础胰岛素、头孢地嗪控制感染，及中医针剂以肾康针益气活血等对症治疗。

三日后，因药库库房无药，肾康注射液未能于上午注射，追加回药后于当日14：30按医嘱对患者予静滴肾康注射液护肾及头孢地嗪针抗感染。15：50，患者丈夫来到病房发现患者正在输液中，但呼之不应，遂呼叫医务人员。经检查考虑急性脑血管意外，予心电监护，吸氧，保持呼吸道通畅，予生理盐水250ml静点保持静脉通道通畅，急查电解质、肾功能、肌钙蛋白、血气分析、C反映蛋白、血酮体，急查头颅CT，同时请中风科急会诊。会诊意见考虑急性大面积脑梗塞，病情较重，建议转中风科治疗，但患者家属要求转市医院治疗。

中医院按照家属意见给予办理出院，由120接诊至市医院治疗。入院诊断为：1.急性缺血性脑卒中；2.高血压3级极高危组；3.2型糖尿病；4.慢性肾衰竭。患者在ICU科接受治疗。14天后医生告知家属，患者随时可能出现心跳停止而危及生命。患者家属要求办理出院，医生告知出院后将加速患者死亡，患者家属表示理解后，于00:30办理了出院手续。出院诊断为脑疝形成，左侧额颞顶叶大面积脑梗死，右侧脑室旁左脑梗死，梗塞后脑出血等。患者于出院当日死亡，未进行尸检。

患方认为，由于中医院违反医疗护理常规，对患者未给予及时护理和监管救治，导致其死亡，起诉要求其赔偿患方各项损失共计45万余元。

法院审理

诉前医疗事故技术鉴定意见认为，患者有高血压病10余年、2型糖尿病5年、高脂血症、动脉硬化等多种基础疾病，是脑梗死发生高危因素，存在脑血管意外的高风险，死亡原因是左侧额颞顶叶大面积脑梗塞（左侧大脑中动脉供血区），导致脑疝形成，致中枢性呼吸衰竭而死亡；中医院存在医疗护理行为不足：（1）未能严格执行分级护理制度，医方未按I级护理的护理制度的要求进行巡视及记录；（2）护理记录不详细。如，事发当日下午仅有服药记录，无输液记录；（3）存在护理不周。患者突发病情变化，由家属发现通知医护人员。根据现有材料及由于患者未做尸检，无法确定血栓形成的原因和性质，无客观、有效的证据证明护理行为的不足与患者脑梗死的发生至死亡存在因果关系，不属于医疗事故。

一审法院认为，虽然患者死亡不是中医院诊疗过程中直接造成，但是其在诊疗过程中，未根据患者高血压病10余年等多种基础疾病脑梗死发生的高危因素，未能严格执行分级护理制度，患者病情发生变化未及时发现。特别是药库库房无药，追加回药后于当天14：30按医嘱执行治疗，静滴肾康注射液护肾及头孢地嗪针抗感染，但病历等相关材料均无相关记录，也无相关观察输液的记录。而患者正是在此输液过程中突发急性缺血性脑卒中，未能及时得到救治，导致病情恶化。结合患者自身身体状况、家属放弃救治等因素，一审法院认定中医院应承担30%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计10万余元。

中医院不服，提出上诉。其认为患方在一审中未申请医疗过错鉴定，属举证不能，判决中医院承担30%的赔偿责任显失公正。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗机构护理工作直接服务于患者，关系到医疗质量和患者安全，关系到人民群众的身体健康和就医感受。医院护理对患者疾病的治疗有很大的帮助，它能直接关系到患者疾病的快速恢复，减轻患者的身心痛苦，专业、优质的护理服务对医疗质量的改善至关重要。

护理分级是患者住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。住院患者的护理等级应与其实际病情对护理工作的需要相贴合，由医师根据患者病情下达医嘱。患者的护理级别并非一成不变，临床医护人员应当以患者病情和生活自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。其内容包括密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助以及提供护理相关的健康指导。本案中的患者为一级护理，根据分级护理制度的规定，医护人员需要每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并按照病历管理制度，客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历资料。中医院的医护人员不但违反了分级护理制度，没有按一级护理要求进行巡视，导致未能及时发现患者病情变化，而且违反了病历管理制度。故此，法院根据审理查明的事实，依法认定医方承担了30%的赔偿责任。

分级护理制度是护理制度中重要的核心制度之一，护理级别真实反映病人的病情和护理的要求，分级护理制度落实的好坏对护理质量最直接、直观的反映。同时护理记录又是护理人员对分级护理的全面理解和贯彻执行的核心，直接体现了护士的专业理论水平、专科技能及护理质量内涵。因此，医护人员应准确把握分级护理，严守规范。违反医疗质量安全核心制度除由医疗机构承担民事赔偿责任外，医疗机构及其医务人员还会受到卫生行政部门警告、罚款、降低岗位等级或者撤职甚至责令暂停1个月以上6个月以下执业活动等行政处罚，情节严重构成犯罪的，还会被追究刑事责任。

护理事业服务于人的生老病死全过程，是人民健康的重要守护者。加强医疗机构护理工作是推动医疗机构高质量发展和卫生健康事业发展的基础性工作，是实施健康中国战略、增进全民健康福祉的重要举措。医疗质量是医疗机构管理的核心内容和永恒的主题，医疗机构必须把医疗质量放在首位，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，严格遵守医疗质量安全核心制度，避免此类纠纷的发生。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）