8月30日，2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会在英国伦敦盛大开幕。当日，《2024 ESC心房颤动管理指南》（以下简称《指南》）重磅发布。为此，康迅网有幸邀请到上海市交通大学医学院附属胸科医院何奔教授对《指南》更新要点进行解读。

Q

请您简单介绍一下本次《指南》主要有哪些更新？

A

本次《指南》主要的更新点是制定了“CARE”路径，以优化心房颤动（以下简称“房颤”）患者的综合管理。其中，相较于上一版指南的“ABC”路径，《指南》新增了“E”（评估与动态再评估）作为心房颤动综合的重要方面，突出以患者为中心的多方面、多学科管理模式。

在“C”共病及风险因素管理方面，着重强调了7个因素（高血压、心力衰竭、2型糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、运动和过量饮酒）的控制对房颤的影响，新增了对合并心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸暂停及肥胖的房颤患者治疗推荐，并对原指南中相关内容进行更新。

在“A”预防卒中及血栓栓塞方面，抗凝药启动时去掉了性别作为房颤脑卒中风险评分的一项，由CHA2DS2-VASc评分改为CHA2DS2-VA评分；在一些特殊人群的抗凝治疗启动上有所变化；抗凝药使用、出血评估等也有相应调整；左心耳闭合用于预防栓塞事件风险的推荐有较大更新，左心耳封堵（LAAC）的推荐等级有所变化。

在“R”室率与节律控制方面，肯定了室率控制治疗的意义，对药物选择和房室结消融联合植入心室同步化起搏器等有相关推荐；导管射频消融成为阵发性房颤节律控制的首选治疗策略，并有一些新增推荐。

在“E”评估与动态再评估方面，增加了对房颤患者管理进行定期和反复评估的治疗推荐，强调多学科团队合作。

Q

2023年中国和美国ACC房颤指南对LAAC的推荐等级均提升至Ⅰa，但最新版的2024 ESC房颤指南仍坚持Ⅱb级推荐，而且证据等级较之前有所下降，由B类降为C类推荐，是何原因？

A

尽管近年来关于LAAC的临床研究开展得较为广泛，其中也有一些亮眼的器械创新研究和真实世界队列研究，但与证据充分的直接口服抗凝药物（DOAC）相比，LAAC的现有高级别证据仍显不足。尤其在DOAC证据更为扎实充分的前提下，缺少与DOAC直接对比的更大规模RCT研究。例如，发表于2020年的PRAGUE-17研究是目前唯一对比LAAC和DOAC的RCT研究，但该研究存在样本量有限（402例）、复合终点设计较宽泛（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作、系统性栓塞、心血管死亡、大出血或有临床意义的非大出血等）的局限性。这也是指南对LAAC推荐级别较为保守的关键原因。

Q

与LAAC不同的是，在最新版指南中，心外科的左心耳闭合相关推荐由Ⅱb、C类提升为Ⅰ、B类推荐，在您看来是何原因？这一推荐等级的提升对LAAC有什么帮助和启发？

A

LAAC从诞生以来，一直在不断发展和探索中，但在指南推荐等级上的提升相对较为缓慢。而心外科的左心耳闭合则在本次指南中有了显著的提升。此次《指南》中，左心耳闭合相关推荐提升的原因主要是基于LAAOS Ⅲ这一研究。该研究入组了全球27个国家105家中心的4811例患者，中位随访时间3.8年。结果显示，心脏外科手术同时封闭左心耳可降低缺血性卒中或系统性栓塞事件的发生，且安全性良好，在口服抗凝基础上仍可额外获益。

而这一推荐等级的提升的确对LAAC在未来的研究中有所帮助和启示。首先，它强调了大规模、高质量的RCT研究是改写指南的重中之重，LAAC虽已基本成熟，但基于关键科学问题的研究和探索仍显不足。其次，从循证医学角度充分说明LAAC对于脑卒中预防的作用与有效性毋庸置疑。最后，外科手术的左心耳封闭是同期开展的，相对可靠，而介入LAAC则要在指征把握、术中操作以及术后管理等方面力求完美才能达到临床效果。

Q

随着个体化、精准化治疗的逐步推进，在您看来LAAC在未来会面临哪些挑战呢？未来研究的方向是什么？

A

在当今个体化、精准化治疗逐步推进的背景下，LAAC未来仍面临着一些挑战。首先，LAAC与DOAC相比，现有高级别证据仍显不足。尽管开展了许多临床研究，但缺少与DOAC直接对比的更大规模RCT研究，这使得在指南推荐级别上提升相对困难。此外，LAAC的围术期并发症并不少见，且与中心的年手术例数显著相关。在技术下沉过程中，新的中心和术者的学习曲线需要得到重视，完整的心脏团队支持至关重要。

未来，LAAC的研究方向应着重于开展更多高质量的RCT研究，以获取更充分的证据来支持其在适应证拓宽和指南推荐级别提升方面的发展。同时，要继续强调规范化操作流程，降低并发症风险，进一步提升收益风险比。此外，依循个体化策略，深入探索适宜人群的选择和术后抗栓方案的制定，平衡出血和缺血风险，从而为患者带来更大的获益。总之，LAAC需要不断努力和发展，以适应个体化、精准化治疗的需求，从而为房颤患者提供更好的治疗选择。

专家简介

上海市胸科医院 何奔教授

上海交通大学医学院附属胸科医院心脏中心主任

心内科主任，主任医师，博士生/博士后导师，二级教授，中华医学会心血管病学分会全国常务委员、结构心脏病学组副组长。上海市领军人才、国家卫生健康委有突出贡献中青年专家，国务院特殊津贴专家。

对冠心病、结构性心脏病、心力衰竭等均有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗；在经皮左心耳封堵手术预防房颤脑卒中，经导管主动脉瓣置换术和经皮二尖瓣、三尖瓣修复手术等方面均有高深造诣。参与各类心导管手术超过2万例。研究兴趣围绕冠心病急性事件链的防治，从易损斑块到心肌再灌注损伤，从基础到临床多环节。主持多项国家级重点项目，以第一或通讯作者发表SCI收录论文100多篇，总影响因子500多分，论文H指数36。以第一完成人先后荣获上海市医学科技一等奖、教育部科技进步一等奖等多个奖项。

美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。曾获“上海市十佳医生”、“中国十大口碑医生”、上海市五一劳动奖章、上海交通大学校长奖、宝钢全国优秀教师奖等荣誉。

审稿专家丨上海交通大学医学院附属胸科医院 何奔教授

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐