今日（12月23日），惠州大亚湾开发区管委会应急管理局网站公开发布了《大亚湾开发区惠州市红墙化学有限公司项目工地“3·9”一般坍塌事故调查报告》。
报告显示：2024年3月9日，大亚湾开发区惠州市红墙化学有限公司项目工地发生1起坍塌事故，致2人死亡，直接经济损失约280万元。调查认定，这是一起因员工违规作业导致的生产安全责任事故。
事故基本情况项目名称：惠州市红墙化学有限公司年产32万吨环氧乙烷及环氧丙烷衍生物项目（乙氧基化主装置、综合楼、切片包装、储运设施及公辅设施工程）
建设单位：惠州市红墙化学有限公司
施工单位：中国化学工程第十四建设有限公司
劳务分包单位：南京飞鹏建筑劳务有限公司
监理单位：北京兴油工程项目管理有限公司
事故发生经过2024年3月9日7时前，中化十四建管道一队队长陈*组织管道一队全体从业人员进行了班前晨会教育，安排班组当天作业内容，主要是进行管道安装和调试，其中陈*肖（死者）组仍负责综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟尾段的开挖、管道安装施工工作。
当日上午，班组负责人陈*肖（管道工）、焊工崔*运（死者）、管道工程*明3人班组和挖机师傅林*强在综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟进行管沟开挖、管道安装相关施工作业，施工作业期间，无安全管理人员在现场监护，主要以挖掘作业为主，其他人辅助做相关工作。
事发位置整体情况
16时41分许，崔*运等人在管沟边上开始进行焊接、打磨等作业；18时05分许，挖掘作业完成，陈*肖等人开始放管、焊接、打磨等作业；18时24分许，现场共5人作业（张*平，杂工，临时帮陈肖肖等人送防腐缠带）；18时25分许，张*平离开作业现场；18时30分许，程*明离开作业现场；18时33分许，陈*肖、崔*运在管沟内进行焊接管道作业；18时35分30秒，管沟北侧沟壁及堆土坍塌砸压掩埋陈*肖、崔*运2人。
事发具体位置情况
林*强在事故发生后出挖机查看情况拟进行救援，发现个人无法施救，随后电话告知其老板刘*明，刘*明电话告知项目施工经理钟*，钟*电话通知管道一队负责人陈*，陈*立即赶往事故现场，并联系管道队伍负责人单*鹏；同时，呼叫工友前来救援。18时42分许，陈*到达事故现场后开始组织救援，19时10分、26分，陈*肖和崔*运先后被救出，并分别于19时30分、56分送至惠州市第六人民医院抢救。3月9日20时37分、3月10日3时35分，崔*运、陈*肖经抢救无效死亡。
综合楼及循环水站北侧SD生活污水管管沟开挖后拟埋设SD污水管线，设计管底标高为2.3-2.5米，当前已开挖管沟深约2.8米（最深处）、宽约3米，设计开挖放坡比例约1:0.25；事故发生点未按设计进行放坡。开挖管沟土体均为素填土层，其主要特征为：土黄色、灰黄色，湿，成分主要为粘土，土质松散；管沟北侧堆有开挖出的泥土，高约1.5m，土质松散；管沟侧壁有土体滑移痕迹，长约2米，周边无明显警示标识标牌及防护措施；管沟南侧有一条东西方向、宽约0.5米的临时施工通道，往东方向系工地出入口大门，路面湿滑。
管沟及周边具体情况
直接原因分析1.陈*肖施工班组在挖掘管沟作业中未按设计规定进行放坡，管沟两侧堆放土方过高，对管沟两侧沟壁压力大，易导致沟壁坍塌。
2.该管沟坍塌部位为二次开挖，地质基础不稳，易发生坍塌。
3.受2024年3月份以来雨水影响，管沟坍塌土体湿润松散，易发生坍塌。
间接原因分析1.陈*肖、崔*运安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足，未能辨识管沟周边土体坍塌风险，存在冒险作业情况。
2.中化十四建公司一是对从业人员开展安全教育培训不足，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；二是未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟开挖，管沟开挖未按设计规定进行放坡；三是对作业现场检查不到位，未及时发现陈*肖班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为，未及时排查发现和消除管沟开挖、安装作业现场的事故隐患问题。
3.红墙公司对项目施工现场监督检查不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题。
4.项目监理单位兴油工程公司发现现场管沟开挖存在隐患情况，但未及时督促施工单位按规定要求进行整改。
对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议不予追究责任人员
1.陈*肖，管道一队技术员，参与管道一队施工管理工作，安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足，未能辨别管沟周边土体坍塌风险，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.崔*运，管道一队管道安装工，安全生产意识不足，安全风险辨识能力不足，未能辨别管沟周边土体坍塌风险，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议公安机关作进一步侦查人员
1.王*武，男，中化十四建公司惠州红墙项目经理，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词；未及时如实报告事故信息，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，存在谎报行为。对事故发生负有主要责任，建议由公安机关作进一步侦查。
2.钟*，男，中化十四建公司惠州红墙项目施工管理人员，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为。对事故发生负有主要责任，建议由公安机关作进一步侦查。
3.单*鹏，男，南京飞鹏公司实际控制人，未依法履行法定职责，配合施工单位谎报事故。对事故发生负有责任，建议由公安机关作进一步侦查。
4.张*，男，红墙公司总经理，事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由公安机关作进一步侦查。
5.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程经理，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在明知是生产安全事故的情况下，同意下属钟*、王*武指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由公安机关作进一步侦查。
6.周*华，男，兴油工程公司惠州红墙项目总监理工程师，违反规定监理工作开展不力，在实施监理过程中，虽有发现现场管沟开挖存在隐患情况，但督促施工单位整改工作不到位，配合施工单位谎报事故，建议由公安机关作进一步侦查。
（三）对事故责任单位处理建议
1.中化十四建公司对从业人员开展安全教育培训不足，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟开挖，管沟开挖放坡比例不足；对作业现场检查不到位，未及时排查管沟开挖现场的事故隐患问题；未及时向行业主管部门或者属地政府报告事故有关情况，信息报告不及时，应急处置不当，存在谎报事故行为，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定依法给予行政处罚。针对红墙项目重复出现管沟开挖未按规定放坡和防护支护的问题，建议由区城乡建设和综合执法局依据建筑施工相关法律法规给予处理。
2.红墙公司对项目施工安全生产首要责任落实不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》进行作业，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题，事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由区城乡建设和综合执法局依法给予处理。
3.兴油工程公司发现现场管沟开挖存在隐患情况，但未及时制止并按规定要求施工单位整改，配合施工单位谎报事故信息，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定依法给予行政处罚。
4.南京飞鹏公司未按规定对从业人员开展安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未制定并落实本单位安全生产管理制度，未按规定督促从业人员按《给排水及消防管道施工方案》进行管沟安装作业，管沟开挖未按规定放坡；对作业现场检查不到位，未及时发现崔佳运班组未按规定申请管道安装作业票擅自进行管道安装作业的行为；配合施工单位谎报事故。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定依法给予行政处罚。
（四）对事故责任人员处理建议（9人）
1.李*瑞，男，中化十四建公司第一工程经理，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在明知是生产安全事故的情况下，同意下属钟*、王*武指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
2.王*武，男，中化十四建公司惠州红墙项目经理，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词；未及时如实报告事故信息，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条16、第一百一十条规定17依法给予行政处罚。
3.陈*，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全总监，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，在调查过程中提供虚假证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
4.梅*，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全经理，对事故发生负有责任，在事故调查过程中提供虚假证词，未如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法进行行政处罚。
5.钟*，男，中化十四建公司惠州红墙项目施工管理人员，对事故发生负有责任，事故发生后应急救援处置不当，指使员工在调查问话时提供虚假证言证词，未及时如实报告事故信息，存在谎报行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
6.张*峰，男，中化十四建公司惠州红墙项目安全员，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法进行行政处罚。
7.单*鹏，男，南京飞鹏公司实际控制人，未依法履行法定职责，配合施工单位谎报事故。对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
8.周*华，男，兴油工程公司惠州红墙项目总监理工程师，监理工作开展不力，配合施工单位谎报事故，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条规定依法给予行政处罚。
9.张*，男，红墙公司总经理，红墙公司对项目施工现场监督检查不到位，未能及时发现中化十四建公司违反《动土作业管理制度》，及时消除管沟开挖现场的事故隐患问题。事故发生后拆除、藏匿视频监控设施设备，配合施工单位谎报事故信息，建议由区城乡建设和综合执法局依法给予处理。
来源：惠州大亚湾开发区管委会应急管理局
