作者：徐硕 摘要：“新农合”作为一项为保障我国农民群体基本医疗卫生需求而设立的福利制度，为广大农民带来了极大实惠，得到了社会各界的普遍好评。但在这些可喜惠民政策之下，我们也不难发现，“新农合”存在服务质量不高、报销目录有限、报销系统存在缺陷等问题。本文从当前“新农合”制度暴露的问题作为切入点，对“新农合”未来的发展提出相关建议，用以探寻和打破现有困境的可行性路径。 一、研究背景新农合全称新型农村合作医疗，是我国政府为进一步解决广大农民群体基本医疗保障问题，推行的以政府主导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济医疗制度。“新农合”由政府、集体、个人三方共同筹资，依照互助统筹以及自愿参与的原则运行。截至2018年12月，我国“新农合”参保率已超过99.9%，在绝大多数地区已实现全范围覆盖。在完全自愿的前提下，能达到如此之高的参保率，可见农民群众切实感受到了“新农合”政策带来的好处。 经过近20年的探索，该制度已成了保障农民身体健康、缓解因病致贫、因病返贫问题的有力举措。2019年，“新农合”与城镇居民医保两项制度并轨，统一合并为城乡居民医保制度。但在特指农民的基本医疗保障制度时，实践领域仍多沿用“新农合”的叫法。 当前在全面建成小康社会的基础上，如何进一步增进人民福祉、保障和改善民生、提供更高质量的社会保障服务成为社会政策题中之义。然而由于探索时间有限，新农合制度尚未成熟，仍然存在不少需要完善改进之处。 二、存在的问题（一）基层医疗机构服务水平低，医疗专业人才储备不足随着经济的快速发展，农民的生活水平得到极大提升，但不可否认的是，农民医疗资源的可及性与服务质量仍有很大的提升空间。村级卫生室的医学专业人才缺乏，有一部分乡医为原来的“赤脚医生”，未得到专门系统的知识培训，学历多为中专及以下。乡镇卫生院则设备落后、医疗人才储备匮乏、医务人员专业资质有限，从而致使基层医疗服务水平普遍不高。另一方面，由于乡镇卫生院自身收益低且政府投资扶持力度有限，其在福利待遇方面也相对较差，难以吸引高水平的专业人才。经费不足也导致了基层卫生系统的在职医务人员缺少进修学习的机会，由此便产生了“人才短缺—医疗水平低下—患者外流，经营困难—福利待遇低下—更缺人才”的恶性循环[1]。 患者对基层医院的信赖程度低造成大医院的“虹吸效应”更为显著。因此，即使“新农合”规定乡镇一级卫生院的报销比例更高，不少患者还是更倾向于选择上级大医院。由此产生了医疗资源的紧张、供需不匹配的问题。而“看病难、看病贵”的流弊在三级医院中更是普遍存在。 （二）“新农合”筹资渠道单一，缴费连年上涨新农合的筹集资金主要来源于政府补贴和农民个人缴费，筹资渠道较为单一。当前的筹资模式未能很好地带动其他社会力量的协同参与，这无疑不利于筹资规模的扩大[2]。有些地区陷入了筹资难的问题。长此以往，难以推动基层医疗保障水平的稳步提升。尤其是对于那些经济欠发达的地区来说，政府补贴难免会陷入捉襟见肘的困局，医疗社会保险共济性特征难以得到充分体现。 而在个人缴费方面，“新农合”缴费出现连年增长的情况。最开始“新农合”缴费只有十元或者几十元，当时农民的缴费积极性是比较高的。而如今“水涨船高”上升至300多元，虽然在一些经济条件较发达的地区来说，这样的额度是在可接受范围之内的。而对于那些人口多、家庭收入来源单一的经济条件较差家庭来说，一次性上交上千元的费用，的确是一笔不小的开支。且“新农合”是一种“掐头去尾”的报销方式，即下有起付线、上有封顶线，报销的项目和数额均有限制，农民所实际享用到的报销水平也是较为有限的[3]。一些农民参保是抱着花钱买踏实的心态，连年增长的势头并不利于调动农民缴费的积极性。 （三）“新农合”报销目录有限，无法充分满足农民需求当前“新农合”的药品报销分为三类：甲类药可全额报销，乙类药患者需自付10%，丙类药属于自费药。村级卫生室只能提供在报销目录内的药品，然而当前报销目录有限，不少农民需要的常见药还不在报销的范围之内。一些村民建议乡医自己直接从药厂进药，这样就省去了他们专门去医院拿药的来回奔波，并且他们也表示愿意全额支付这部分不在报销范围内药品的费用。这既能方便村民的用药，乡医也可以从中赚取一定的差价，看似是一个互利的举措。但由于不符合规定，上级监管部门对乡医私自卖药行为是明令禁止的。这便陷入了“规定”与“方便”之间的冲突。特别是对于那些行动不便的老人来说，村卫生室为他们平时打针拿药提供了极大的便利，但是政策整改后，受报销药目录范围的限制，他们感觉有时甚至还不如“新农合”之前方便。 （四）报销系统设置存在缺陷，监管难度大“新农合”目前没有实现全国联网，这就意味着在村卫生室是无法直接享受到跨省报销优惠的，这对于一些在外打工的农民工来说会产生很大的不便。虽然更高一级的医院可以实现异地报销，但是不少农民工会嫌麻烦或者根本没有时间去上级医院，有时候“路费比药费还贵”，因此一些常见的小病就索性全额在村卫生室买药。如此一来，“新农合”的保障农民基本卫生健康的初衷便未能得到充分发挥。 在进行报销的过程中，乡镇卫生院和村卫生室所使用的是两套平行系统，村卫生室将医疗记录上传至专门为村卫生室设置的单独服务器中，而该服务器没有设置可视化模板，因此各村卫生室的具体医疗消费情况上级卫生院无法进行监督。且上级监督部门人员有限导致监管难度大，会出现不到5人的县级医保监管部门却要监管下属的三四百个村卫生室的现象。这样的漏洞容易导致报销过程中“骗保”行为的发生。 综上所述，虽然“新农合”制度在我国已基本实现全覆盖，但提供服务的质量却有待提高，同时在制度设置上还存在着筹资渠道单一、缴费连年上涨、系统设置存在缺陷等不合理的行为。随着农民对“新农合”的知晓度和认可度不断提高，“新农合”已成为我国社会保障体系中一项不可缺少的组成部分。因此，及时发现其中存在的问题并进行修复是十分有必要的。 三、相关建议（一）提高基层公共卫生人员的专业素质，优化医疗资源配置作为医疗保障保底功能的基层公共卫生机构，其工作人员大多专业能力有限，这在村卫生室一级中表现得尤为突出，使得农民难以对其产生足够的信赖。因此加强基层卫生机构的专业人才队伍建设刻不容缓。一方面，要通过职业培训加强现有乡医队伍的专业知识储备，对持有全科医师执业证书的人员进行工资补助，以此鼓励更多人员主动学习，提升专业能力。除激发主动性外，上级医院也要组织定期地学习讲座，对乡医队伍进行专业能力的提升。另一方面，政府部门要加大对基层医疗的投入与扶持力度，联合高校培养“定向医学生”，为现有的基层医疗队伍补充更多鲜活的力量，通过完善相关福利待遇水平，让基层卫生领域留得住人才。此外，完善现有的医疗配套设施、引进更为先进的设备，不断提高基层公共卫生服务能力[4]。让农民能够放心在报销水平更高的基层医院就医，得到更大的实惠。 （二）合理确立个人筹资比例，探索多元筹资渠道“新农合”作为一种个人与政府共同承担的社会保险制度，其个人的缴费比例应控制在合理范围内。既要体现社会保险的共济性功能，不宜设置过高的比例，探索多元高效的筹资渠道，鼓励集体和社会各方力量的共同参与，分担农民的自身负担。立足实际、统筹兼顾，根据不同地区的经济发展情况酌情定价，对经济较发达的地区可适当提高个人筹资部分比例，而对经济欠发达的地区则应该加大政府的补贴力度[5]。特别是对于一些特殊人群，如失能人群，可适当降低个人负担比例，体现应有的人文关怀。 （三）完善新农合报销清单目录，引入竞争机制在现有的报销范围基础上，进一步完善基本药物目录和诊疗范围目录，确保农民小病有着落，在家门口就能解决求医问药。提高大病报销比例，逐步缩小各级医疗机构报销的递减比例，降低农民因病返贫的惶恐，真正发挥“新农合”保民心的作用。同时，扩大定点医疗机构的数量，让农民有更多的选择权[6]。打破医疗机构的垄断性，通过良性有序竞争，提高医疗服务质量，降低因医疗领域信息不对称而产生的隐患，让农民“少花冤枉钱”，以此提高农民对于“新农合”的满意度。 （四）完善异地报销机制，加大报销流程监管力度在政策的推动下，我国已建成了医保跨省异地联网结算系统，90%以上的三甲医院都可实现异地报销[6]。我们需要将这样的利好政策继续下沉下去，不仅局限于三甲医院，在基层公共卫生领域，如村卫生室也逐步实现全国联网，让在外务工农民大病小病报销均有着落，废除不必要的报销流程和证明，让患者减少往返奔波劳累之苦。 同时上级部门也需分工具明确，对于报销流程实行更为严格的监管机制，要杜绝医保基金挪用、骗取的行为，规范报销流程。还要发挥好农民自身的监督作用，对于不合法的行为进行及时举报，做到内外两层双向监督，提升监管力度。 （五）提高“新农合”大病保险补偿率，缓解农民因病致贫风险为缓解身患重大疾病的参合农民及其家庭的经济压力，“新农合”制度中涵盖大病住院报销、大病救助报销在内的大病保险。但大病保险的报销种类有限，且具有起付和封顶线的限制，不少农民面临着“一人得病，拖垮全家”的困境。 目前，世界上各主要社会保险型国家普遍设立了个人支出封顶线机制[7]，我国也可借鉴相关成功经验。当然，受制于我国人口基数庞大及尚有的新农合基金规模有限，我国可能一时无法实现大病“个人费用”支出封顶线机制，但可以从提升大病“报销费用”封顶线方面着手，提高“新农合”大病保险的补偿率，降低大病患者因病返贫的风险。同时也可以鼓励有条件的农民参加商业保险，实现风险的转移共担，在一定程度上缓解政府财政压力。 四、结语“新农合”总体运行态势良好，但也存在着需要进一步完善的系列“瓶颈”问题。我们绝不能为已取得的成就而沾沾自喜，必须“对症下药”，让占农民群体得到更多实质性的优惠。我们看到了国家在推动建设“健康中国”的坚定信心与不懈努力。在让不少人为之动容的国家医保局“灵魂砍价”的事例中，体现了政府“不放弃每一个小群体”的民生关怀。对于我们这样一个发展中大国来说，我们既要虚心承认并接受在民生保障事业方面与高福利国家之间存在的差距，不断提升我们的民生软实力，同时还要认识到，以医疗保险为代表的社会保障事业的发展绝非一蹴而就，而是一个从量变到质变的点滴积累过程。因此，我们要对我国未来社会保障事业的发展有期待、有信心，与推动建成我国经济发展水平相适应、真正体现“以人民为中心”发展思想的社会保障体系。 作者：徐硕 南京理工大学 来源：《黑龙江人力资源和社会保障》期刊