阿尔茨海默病（AD）是临床最为常见的神经变性疾病，以进行性认知功能减退为主要临床特征。近期，《阿尔茨海默病药物治疗指南》更新发布，内容涵盖了AD治疗原则，对症治疗药物、疾病修饰治疗药物，甘露特纳以及中医药物治疗，主要提出了以下推荐意见。
对症治疗药物
01、胆碱酯酶抑制剂
作用机理是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平。
【推荐意见】
1.明确诊断的AD患者可以选用ChEI治疗（A级证据，I类推荐）。
临床实践中使用的ChEI药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。
不良反应：部分患者出现腹泻（多奈哌齐）、恶心呕吐（卡巴拉汀）、食欲下降（加兰他敏）和眩晕等。
2.既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊，存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO级证据，I类推荐）。
3.应用某一种ChEI药品治疗无效或因不良反应不能耐受治疗时，可根据患者病情及出现不良反应的程度，调换其他ChEI药品或换用贴剂进行治疗（B-R级证据，a类推荐）。
图1 药物调控
4.ChEI存在量效关系，中重度AD患者可选用高剂量的ChEI作为治疗药物，但应遵循剂量滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应（A级证据，I类推荐）。
02、兴奋性氨基酸受体拮抗剂
盐酸美金刚，恶心、眩晕、腹泻和激越的不良反应发生率较低。
【推荐意见】
1.明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，推荐ChEI与美金刚联合使用（A级证据，I级推荐）。
2.必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应（A级证据，I级推荐）。常见不良反应有恶心、眩晕、腹泻和激越，发生率较低。
3.既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊，存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO级证据，I级推荐）。
03、精神行为症状的药物治疗
目前，痴呆精神行为症状（BPSD）的抗精神病药物治疗存在争议。几乎所有的指南均指出，只有当症状危险、严重和/或对患者和照护者造成严重痛苦时，非药物干预与抗痴呆药治疗无效时，或者遇到以下严重且紧急的情况，建议合并使用抗精神药物：
1.重性抑郁发作伴或不伴自杀观念；
2.造成伤害或有极大伤害可能的精神病性症状;
3.对自身和他人安全造成风险的攻击行为。
【推荐意见】
1.针对BPSD的非典型抗精神病药物治疗，推荐制定个性化治疗策略，应在知情同意的基础上，低剂量开始，定期评估治疗利弊，减轻药物潜在的不良反应（A级证据，Ia级推荐）。
表1 常见BPSD药物使用剂量
2.非典型抗精神病药物中，推荐利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平治疗BPSD症状，但需密切监测药物不良反应（A级证据，Ia级推荐）。
3.对激越症状，推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗，以控制症状、提高患者生活质量（A级证据，I类推荐）。
疾病修饰治疗
01、Lecanemab
Lecanemab是一种针对Aβ的人源化单克隆抗体，它能高亲和力地结合可溶性Aβ原纤维，这些原纤维已被发现比单体或不溶性纤维更具神经毒性。
【推荐意见】明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆的患者可以选用Lecanemab治疗。暂无临床数据表明中重度AD患者可从Lecanemab治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应。ApoE s4基因型与不良反应发生率密切相关，尤其需要关注ApoE ε4携带人群的不良反应（A级证据，I级推荐）。
02、Donanemab
Donanemab是一种针对Aβ的IgG1单克隆抗体，其临床前研究表明其可有效减少Aβ沉积水平。
【推荐意见】明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆患者可以选用Donanemab治疗。暂无临床数据表明中重度AD患者可从Donanemab治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应，ApoE s4基因型与不良反应发生率密切相关，尤其需要关注ApoE ε4携带人群的不良反应（A级证据，I类推荐）。
其他药物治疗
01、甘露特纳（GV-971）
通过重塑肠道微生物群，抑制异常氨基酸产生及外周免疫细胞向大脑的浸润，从而改善大脑神经炎症，减缓AD进展。
【推荐意见】对于轻至中度AD患者，GV-971作为一种创新的中国原创药物，推荐在符合适应证的情况下，可以考虑使用900 mg的GV-97作为治疗方案之一，也应注意到GV971在总体功能、日常生活能力及精神行为症状方面的改善效果尚需进一步验证（A级证据，Ⅲb级推荐）。
02、中医药物治疗
传统中医认为AD虽病位在脑，但功能分属五脏，与心、脾、肝、肾等脏腑功能失调关系密切，尤以肾精亏虚为要。AD中医治疗，虚症不外肾、脾、心的亏虚，实证以血瘀、痰浊、肝郁为主。
【推荐意见】
1.肾精亏虚型是AD的基本证型，补益肾精治疗应贯穿AD治疗的始终（C-EO级证据，Ⅲ级推荐）。
2.心气虚证可采用补益心气、心阳的治疗（C-EO级证据，Ⅲ级推荐）。
3.脾虚证可选用健脾养心治疗（C-EO级证据，Ⅲ级推荐）。
4.有血瘀证可选用活血通窍治疗（C-EO级证据，Ⅲ级推荐）。
5.有痰浊证可选用豁痰开窍治疗（C-EO级证据，Ⅲ级推荐）。
6.有肝郁证可选用疏肝解郁治疗（C-EO级证据，II级推荐）。
表2 传统中医药物辨证及方剂
对比往期指南
表3 指南对比总结
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编辑｜杨沛然
审核｜于丽水
